Confira um artigo completo que falamos sobre o Rebaixamento do Nível de Consciência para esclarecer todas as suas dúvidas. Ao final, confira alguns materiais educativos para complementar ainda mais os seus estudos.
Boa leitura!
Rebaixamento do Nível de Consciência
A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília, que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente.
Entre o estado de vigília ou plena consciência e o estado comatoso, no qual o paciente perde completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda, é possível distinguir diversas fases intermediárias em uma graduação, cujo principal elemento indicativo é o nível da consciência. Pode haver dificuldade para saber onde começa e onde termina o estado de coma, isto é, qual é o limite entre a vigília e o início do comprometimento da consciência e entre este e a morte encefálica.
A consciência pode ser perdida de modo agudo e breve, como nas síncopes, convulsões e na concussão cerebral por traumatismo de crânio leve, até situações em que o nível de consciência está completamente reduzido, como no coma.
No entanto, atualmente tem-se evitado usar as expressões citadas anteriormente pelo fato de, eventualmente, vários observadores terem noções diferentes sobre cada uma delas. Desse modo, tem sido utilizada a escala de coma de Glasgow (ECG), que foi inicialmente utilizada para avaliação de traumatizados, porém, hoje, é usada em outras situações, determinando alterações de nível de consciência. Conversaremos mais a frente sobre esta escala.
Epidemiologia do Rebaixamento do Nível de Consciência
O Rebaixamento do Nível de Consciência é comumente encontrada na prática diária da medicina de emergência, afetando pacientes de todas as idades. Os pacientes podem apresentar um amplo espectro de gravidade, variando de sonolência a franca obnubilação.
A maioria dos casos é resultado de um distúrbio metabólico, geralmente distúrbio da glicose ou overdose de drogas, mas outras causas comuns incluem lesão cerebral traumática, massa intracraniana e, raramente, doença psiquiátrica. Pacientes com rebaixamento do nível de consciência representam verdadeiras emergências, porque o diagnóstico diferencial inclui causas potencialmente fatais, que devem ser rapidamente diagnosticadas e, se possível, revertidas.
Fisiopatologia do Rebaixamento do Nível de Consciência
Consciência refere-se a percepção do eu e da sua relação com o ambiente e consiste em alerta e percepção. Para manter a consciência normal, o cérebro requer um fluxo constante de informações sensoriais e a capacidade de processar essas informações. Dados visuais, auditivos, olfativos, gustativos, viscerais e somatossensoriais são sintetizados e interpretados pelo cérebro simultaneamente. A interrupção desse fluxo de informações ou a incapacidade de processá-lo pode levar ao rebaixamento do nível de consciência. Isso pode ocorrer no nível cortical ou subcortical, e a apresentação clínica varia consideravelmente dependendo da localização do insulto.
A consciência depende da função cortical intacta. O córtex é responsável pelo conteúdo da consciência ou percepção. Enquanto isso, o alerta é iniciado pelas estruturas subcorticais, incluindo os núcleos do tronco encefálico, tálamo, prosencéfalo basal, hipotálamo e, mais notavelmente, o sistema reticular ativador ascendente (SRAA).
O sistema de ativação reticular ascendente (SARA) é uma rede de neurônios originários do tegmento da ponte superior e do mesencéfalo, que acredita-se ser parte integrante da indução e manutenção do estado de alerta. Esses neurônios se projetam para estruturas no diencéfalo, incluindo o tálamo e o hipotálamo, e daí para o córtex cerebral. Alterações no estado de alerta podem ser produzidas por lesões focais no tronco cerebral superior, danificando diretamente o SARA.
SE LIGA! Os danos nos hemisférios cerebrais, como AVC isquêmico, também podem produzir coma, mas, neste caso, o envolvimento é necessariamente bilateral e difuso; ou, se unilateral, grande o suficiente para exercer efeitos remotos no hemisfério contralateral ou tronco cerebral, mais comum no AVC hemorrágico.
O mecanismo do coma nas etiologias tóxicas, metabólicas, infecciosas e na hipotermia é menos conhecido e, em certa medida, é específico da causa. Uma explicação simplificada é que essas condições prejudicam a entrega de oxigênio ou substrato, o que, por sua vez, altera o metabolismo cerebral ou interfere na excitabilidade neuronal e / ou na função sináptica.
Existe outra forma de sistematizar as alterações do nível de consciência utilizando como divisor a tenda do cerebelo, podendo categorizar os diversos locais que levam a alterações da consciência e suas etiologias:
- Encefalopatias focais infratentoriais: Representam em torno de 15% dos casos e acometem diretamente o SARA;
- Encefalopatias focais supratentoriais: Representam em torno de 20% dos casos e, em geral, têm de ser extensas para causar rebaixamento de nível de consciência, seja por compressão do hemisfério contralateral, ou por compressão do tronco encefálico e do SARA inferiormente;
- Encefalopatias difusas e/ou multifocais: em torno de 65% dos casos.
Na maior parte das vezes, as etiologias relacionadas nas encefalopatias difusas são condições clínicas, como infecções, transtornos metabólicos e intoxicações exógenas, enquanto nas encefalopatias focais supra ou infratentoriais as causas podem ser meningites, abscessos, metástases, tumores, acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea e hipertensão intracraniana.
Abordagem do Diagnóstico
Diagnósticos diferenciais
O diagnóstico diferencial do Rebaixamento do Nível de Consciência e coma é amplo e pode envolver disfunção em qualquer área do cérebro, desde o córtex até o tronco encefálico. Pode ser o resultado de um insulto global que causa uma disfunção neuronal cortical intensa ou uma pequena lesão em uma área crítica do tronco encefálico responsável pelo estado de alerta. A maioria dos casos tem causas tóxicas, metabólicas ou infecciosas; destes, as intoxicações são as mais comuns. As doenças cerebrais estruturais são responsáveis pelo restante dos casos.
Tantos diagnósticos diferenciais geram medo em muitos profissionais. Por isso, é importante realizar um manejo inicial bem feito em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, mantendo-os vivos até chegar ao diagnóstico definitivo. No entanto, é bom ter em mente que a maioria dos casos de estupor e coma apresentados a um departamento de emergência ocorre devido a trauma, doença cerebrovascular, intoxicações, infecções, convulsões (incluindo status não convulsivo epiléptico [NCSE]) e distúrbios metabólicos.
Para ajudar na hora de pensar nos diagnósticos diferenciais é necessária uma consideração especial para populações específicas de pacientes. Os pacientes idosos, frequentemente, tomam vários medicamentos e estão sujeitos a overdose acidental, interações medicamentosas e reações adversas a medicamentos. Infecções aparentemente menores, como uma infecção do trato urinário, infecção do trato respiratório superior ou gastroenterite viral, podem causar rebaixamento do nível de consciência ou coma. Além disso, os pacientes imunocomprometidos são suscetíveis a infecções oportunistas que são incomuns na população geral de pacientes. Causas psicogênicas de coma são incomuns e recomenda-se cautela ao fazer este diagnóstico.
