Introdução
As reações hemolíticas são também conhecidas como reações transfusionais, ou seja, ocorrem durante ou após o procedimento de transfusão sanguínea. São classificadas em imediatas ou tardias, de acordo com o tempo em que ocorre a reação a partir da transfusão. Tratam-se de quaisquer manifestações clínicas que ocorram no paciente em virtude da transfusão de sangue.
Imediatas
Ocorrem durante ou até 24 horas após o procedimento de transfusão, embora geralmente ocorram após 4 horas. São subdivididas em subtipos de reações, a depender da etiologia e manifestações clínicas: reação hemolítica aguda, reação febril não hemolítica, contaminação bacteriana do sangue recebido, lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI) e reação alérgica.
Reação Hemolítica Aguda
É causada pela rápida reação entre os anticorpos das hemácias do paciente e dos antígenos das hemácias recebidas, o que resulta em hemólise. Os anticorpos anti-A e anti-B são do tipo IgM, com grande potencial de ativação do sistema complemento, o que explica o processo de hemólise intravascular. O principal mecanismo fisiopatológico é a incompatibilidade do sistema ABO, entre o plasma sanguíneo do receptor e doador. Geralmente isso ocorre por erros logísticos no manuseio das bolsas de sangue no hemocentro e posterior transfusão.
Os principais sintomas são febre, calafrios, mal-estar, ansiedade, taquidispneia, dor (flancos, costas, abdome, tórax e cabeça), hemoglobinúria, choque e insuficiência renal.
Os achados laboratoriais incluem: Hemoglobina livre no plasma, hemoglobinúria, elevação de desidrogenase láctica, hiperbilirrubinemia e queda na haptoglobina.
O tratamento inicial consiste em interromper a transfusão imediatamente. Posteriormente, deve-se realizar hidratação para manter débito urinário, manter ph urinário alcalino (bicarbonato), efetuar a manutenção da taxa de excreção urinária usando líquidos e diuréticos (Furesomida e/ou Manitol), além de usar vasopressores como a Dopamina em casos de hipotensão.
A profilaxia consiste em realizar dupla checagem das bolsas sanguíneas e certificar-se das tipagens sanguíneas doador/receptor.
Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)
É o aumento da temperatura corporal em, no mínimo, 1 °C após transfusão sanguínea. É a reação mais comum pós-transfusão, ocorrendo em 0,3 a 1% dos pacientes. Como próprio nome sugere, não ocorre o processo de hemólise nesse tipo de complicação. Existem 2 mecanismos fisiopatológicos principais de ocorrência, os quais são: aloimunização contra antígenos HLA( sistema antígeno leucocitário humano) de leucócitos presentes nas hemácias e plaquetas e a formação de citocinas (geralmente oriundas das plaquetas recebidas) como o pirogênio endógeno e a Interleucina-1.
Os principais sintomas incluem calafrios, febre, rash cutâneo, mal-estar, cefaleia, náuseas e vômitos.
O tratamento é sintomático, já que a RFNH tem evolução benigna, embora, inicialmente, recomenda-se a suspensão da transfusão e investigação quanto a possíveis outras reações, como a reação hemolítica aguda e contaminação bacteriana. Para tratamento da febre são utilizados antipiréticos como Paracetamol e Dipirona (vide casos de alergia), para o rash cutâneo, usa-se Difenidramina, e para os tremores, a Meperidina. Quanto à profilaxia, recomenda-se a pré-medicação com antipiréticos e também a transfusão de hemácias pobres em leucócitos (leucodepleção por filtração).
Contaminação Bacteriana
É uma complicação potencialmente grave que pode ocorrer em razão da contaminação do sangue durante os processos de coleta, manipulação e armazenamento. Atualmente é bastante incomum devido aos procedimentos de proteção, que incluem armazenagem dos concentrados de hemácias a 4 °C, temperatura fatal para diversas bactérias causadoras dessa complicação, exceto a Yersinia enterocolitica, o que explica a espécie ser a principal causadora da contaminação.
Os sintomas incluem febre, calafrios, náuseas, hipotensão e choque com possível evolução para insuficiência renal, coagulação intravascular e morte.
Inicialmente, deve-se identificar a bactéria causadora através da cultura, bacterioscopia do ambiente de transfusão e teste de endotoxinas. Concomitante a esse procedimento, o tratamento deve iniciar imediatamente com interrupção da transfusão e aplicação de antibióticos de amplo espectro. A prevenção consiste em assepsia adequada na coleta e cuidados no manuseio e estocagem.
Insuficiência Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)
Ocorre por transferência de aloanticorpos do plasma doador através da tranfusão, ocorrendo a reação contra os anticorpos do receptor (principalmente neutrófilos), induzindo agregação e adesão no endotélio dos alvéolos, consequentemente, liberando citocinas e aumentando a permeabilidade vascular. Esse aumento de permeabilidade ocasiona o edema pulmonar inflamatório. É uma condição rara, mas de importância clínica por apresentar altos índices de mortalidade.
Os principais sintomas costumam aparecer até 6 horas após a transfusão e incluem febre, calafrios, taquidispeneia, hipóxia, cianose, hipotensão arterial, edema pulmonar, e à radiografia aparecimento de infiltrados difusos. O quadro pode se agravar e tornar-se Síndrome da Angústia Respiratória, com grave hipoxemia e óbito.
O tratamento inclui manutenção do equilíbrio hemodinâmico do paciente, suporte ventilatório e evitar uso de Diuréticos (geralmente os pacientes estão hipotensos e hipovolêmicos). A principal forma de prevenção é a utilização de sangue de doadores do sexo masculino, porque as mulheres são expostas a variados tipos de antígenos HLA durante a gestação.
Reação Alérgica
Apresenta incidência relativamente alta, geralmente acometendo pacientes que passaram por transfusão de plasma fresco congelado (PFC) e de plaquetas. Afeta pacientes que apresentam alergia a algum dos componentes sanguíneos. Na maioria dos casos, o paciente apresenta anticorpos anti-IgA que reagem com a IgA do plasma do doador, gerando a complicação alérgica.
A sintomatologia inclui achados comuns a vários tipos de alergias: prurido, urticária, eritema, rubor, broncoespamos e , em casos graves e raros (1:150.000 transfusões), choque anafilático.
A conduta a ser abordada inclui anti-histamínicos, sendo esteroidais ou não esteroidais, e, em casos de anafilaxia, utilizar adrenalina. Caso a reação alérgica seja leve, pode-se continuar a transfusão após controle dos sintomas. Difenidramina pode ser usado para prevenção.
Reação Hemolítica Não Imune
Geralmente ocorre devido à transfusão de glóbulos vermelhos que foram hemolisados durante a estocagem ou manuseio. Os sinais clínicos incluem hemoglobinúria, hemoglobinemia e hiperpotassemia. Quanto ao tratamento, deve-se suspender a transfusão de sangue, além de manter o acesso venoso e dosar níveis de Potássio, fazendo também eletrocardiograma.
Tardias: ocorrem após o período de 24 horas pós-transfusional
Reação Hemolítica Tardia
De difícil prevenção, ocorre no intervalo de 3 até 21 dias após a transfusão, em decorrência da destruição das hemácias transfundidas por aloanticorpos eritrocitários do paciente receptor, processo oriundo de antígenos incompatíveis em receptor previamente sensibilizado.
Os sinais clínicos incluem anemia hemolítica entre 2 a 10 dias após a transfusão, febre, icterícia, reticulose e Coombs direto positivo e esplenomegalia.
O tratamento inclui monitoramento do hematócrito e nova transfusão caso necessário.
Aloimunização Plaquetária
Ocorre pela produção de aloanticorpos contra antígenos presentes nas membranas das hemácias, leucócitos ou plaquetas. É a principal causa de refratariedade plaquetária e ocasiona hemólise tardia. Para fins de tratamento, deve-se fazer transfusão de hemocomponentes compatíveis, e para prevenção usar em transfusões hemácias e plaquetas leucodepletadas.
Reação Enxerto-Contra-Hospedeiro Associada à Transfusão
É uma complicação grave com alto poder de fatalidade, geralmente ocorrendo de 4 a 30 dias após o processo de transfusão. Ocorre por enxertia dos linfócitos T alogênicos do doador em um paciente imunocomprometido, ocasionando agressão tecidual. Resumidamente, os linfócitos imunocompetentes do doador atacam os tecidos do receptor sem qualquer tipo de resistência, tendo em vista as falhas do sistema imune do receptor.
Os sinais e sintomas incluem febre, exantema, vômito, diarreia aquosa com ou sem presença de sangue, linfadenopatia, icterícia e aumento de bilirrubina direta. Não há tratamento específico disponível no momento, sendo a prevenção a única medida realmente eficaz de controle da complicação. A profilaxia consiste em irradiação dos hemocomponentes (hemácias e plaquetas) a fim de causar lesão no DNA dos linfócitos dos mesmos.
Púrpura pós-transfusional
Complicação rara em que ocorre reação do anticorpo do receptor contra o antígeno plaquetário do doador, causando queda rápida da contagem de plaquetas do paciente (trombocitopenia). Ocorre no período de 4 até 14 dias após a transfusão.
Os principais sintomas são a aparição de púrpuras e sangramentos de intensidade leve a moderada. Em casos de plaquetopenia severa e presença de sangramentos ativos, deve-se administrar imunoglobulinas. A prevenção consiste em uso de hemácias lavadas e plaquetas HPA1 negativas (HPA1 é o principal antígeno plaquetário envolvido).
Hemosiderose
É o acúmulo de Ferro nos tecidos, resultante de diversos processos de transfusão consecutivos. Essa quantidade excessiva de Ferro é lesiva aos tecidos e, especialmente, às mitocôndrias.
Os sinais dependem do órgão mais acometido, podendo ser escurecimento da região afetada e insuficiências cardíaca, hepática e pancreática. Como tratamento, usa-se Desferroxamina, Deferasirox e Deferiprona. Caso se trate de um paciente com múltiplas transfusões por um longo período, faz-se o processo de quelação do ferro.
Autor: Gabriel L. Da Veiga
Instagram: @gabriel.ldaveiga
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ZAGO, M.A. et.al. Tratado de Hematologia. Ed. Atheneu, São Paulo, 2013.
ABBAS, A.K.; LICHTMAN, A.H.; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular. 8ᵃ Edição. Elsevier, 2015 (livro-texto)
Frazier SK, Higgins J, Bugajski A, Jones AR, Brown MR. Adverse reactions to transfusion of blood products and best practices for prevention. Crit Care Nurs Clin North Am. 2017
