Rastreamento oncológico: o que é preciso saber? | Colunistas

Para
demonstrar o impacto do coronavírus na Oncologia, a Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC) lançou a campanha #ContraOCâncerESemCovid, apontando
que 9 em cada 10 oncologistas não conseguiram adotar medidas eficazes para
contornar as dificuldades impostas na pandemia e, dentre esses, 28,57% tiveram
corte salarial¹.

Não
bastasse o cenário anterior, outro estudo indica que 50 a 90 mil casos de
câncer no Brasil ficaram sem diagnóstico nos dois primeiros meses de quarentena²;
todos esses casos dependem crucialmente do diagnóstico precoce e do rastreamento
oncológico para serem efetivamente combatidos e, quando o assunto é esse, não
há como não mencionar os níveis de prevenção em saúde.

Figura 1: Campanha SBOC

Níveis de
prevenção da saúde

Baseando-se
no conceito apresentado pelo Departamento de Atenção Básica³, tem-se:

1. Prevenção
   primária: inclui ações para impedir a
   ocorrência de doenças antes que essas se desenvolvam no organismo dos
   pacientes, ou seja, a profilaxia (exemplo: imunização);
2. Prevenção secundária: inclui ações com a doença já instaurada, com
   manifestação de sintomas que possibilitem o seu diagnóstico, configurando o que
   é chamado de doença subclínica. Essa fase é subdivida em diagnóstico
   precoce, rastreio oportunístico (encontra-se o problema ao acaso), rastreio
   organizado populacional (através de campanhas públicas) e cuidados
   personalizados (realizados em populações de alto risco);
3. Prevenção
   terciária: o quadro patológico já está
   evoluído, nessa etapa tem-se como foco principal a reabilitação;
4. Prevenção quaternária: detecção de indivíduos em risco de intervenções
   diagnósticas e/ou terapêuticas excessivas, a fim de proteger de intervenções
   médicas desnecessárias.

Quais as
principais doenças investigadas no rastreio oncológico?

No Brasil,
realiza-se mais comumente o rastreamento dos cânceres de colo uterino,
colorretal e mama. Há a possiblidade, também, de realizar o rastreamento do
câncer de próstata, esse que possui uma grande discussão quanto sua
recomendação ou não. Independentemente do tipo de câncer investigado, o foco
será realizá-lo como prevenção secundária. 

Câncer de
colo uterino

• Qual o
  exame responsável pelo rastreio?

Colpocitologia oncótica,
popularmente conhecido como Papanicolau,
no qual coleta-se amostras da ectocérvice e endocérvice para serem analisadas à
procura de células neoplásicas. Após o resultado, podem ser necessários
ferramentas adicionais como uma colposcopia com biopsia, em caso de exames
alterados.

• Em quem
  realizo o rastreamento?

Mulheres com idade entre 25
e 64 anos, após a sexarca.

• Por que
  esse grupo foi escolhido para o rastreamento?

Comumente é a faixa etária
que pode estar mais envolvida com o fator de risco principal para a doença, a
infecção persistente dos tipos oncogênicos do vírus HPV ou Papilomavírus
Humano. O Ministério da Saúde defende que o rastreamento antes dos 25 anos não
é eficiente, isto é, não reduz mortalidade do grupo, não tendo a necessidade de
ser feito mais cedo, e não há dados que sustentem um rastreamento após os 65
anos, logo mantem-se o rastreio nesse intervalo de tempo.

• Qual a
  periodização do rastreamento?

O exame deve ser feito
anualmente e, após 2 exames negativos anuais, pode-se aumentar o intervalo de
rastreio para a cada 3 anos.

• Quais
  situações especiais para esse rastreio?

• Gravidez: o rastreamento deve seguir as recomendações de
  periodicidade e faixa etária; como as demais mulheres, gravidez não anula presença
  do câncer de colo uterino.
  • Histerectomizadas: mulheres submetidas à histerectomia total ou
    radical, por conta de lesões benignas e sem história prévia de diagnóstico ou
    tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do
    rastreamento, desde que anteriormente tenham tido exames normais.
  • Mulheres que nunca
    tiveram relações sexuais: não
    precisam do rastreamento.
  • Imunossuprimidas: no 1° ano com essa condição, em mulheres após a
    sexarca, devem ser feitos dois exames, com intervalo de 6 meses, e, se ambos
    forem negativos, seguir com exame anual.
  • Infecção por HIV: segue
    a lógica do grupo anterior mencionado, porém com uma exceção: se a mulher
    possuir linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm³, o Papanicolau
    deve ser feito a cada 6 meses.

• Quando o
  rastreio pode ser interrompido?

Quando a mulher estiver com
mais de 64 anos e com 2 resultados negativos consecutivos dentro do intervalo
de tempo definido para a paciente. Para mulheres que nunca se submeteram ao
exame citopatológico, deve-se realizar 2 exames com intervalos de 1 a 3 anos, e,
se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames
adicionais.

 Câncer colorretal

• Qual o
  exame responsável pelo rastreio?

O principal exame de
rastreio é a colonoscopia, na qual se procura de forma macroscópica a presença
de pólipos e outras alterações da parede intestinal.

• Em quem
  realizo o rastreamento?

População geral com idade
entre 50 e 75 anos, sem fatores de risco prévio para a doença.

• Por que
  esse grupo foi escolhido para o rastreamento?

A partir dos 50 anos, a
mortalidade para esse câncer torna-se significativa e, após os 75 anos, baseado
em evidências, raramente as lesões encontradas evoluem para um câncer.

• Qual a
  periodização do rastreamento?

O exame deve ser feito a
cada 10 anos, pois esse câncer geralmente evolui de formas benignas (pólipos
adenomatosos) que possuem um período lento de crescimento (cerca de 10 a 15
anos para serem visíveis), existindo, então, um alto período pré-clínico
detectável.

• Quais
  situações especiais para esse rastreio?

As situações especiais
envolvem pacientes com histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou
pólipos, histórico de doença inflamatória intestinal, polipose adenomatosa familiar
(PAF), ou síndrome de Lynch I/II, e com histórico pessoal de radioterapia
prévia do abdome ou região pélvica.

Há algumas divergências em
relação ao protocolo a ser seguido: geralmente indica-se que, para pessoas com
histórico de câncer, o rastreio seja iniciado antes dos 45 anos e com repetição
da colonoscopia a cada 3 anos; já para pacientes que realizaram radioterapia,
recomenda-se, além do rastreio mais precoce, a periodização de 5 anos entre
cada exame.

Na presença de alterações
genéticas, como a PAF, o rastreio pode se iniciar na adolescência e ser
realizado de forma mais frequente, conforme cada caso, e, para pacientes com
doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerativa), uma
realização anual ou bienal, antes dos 40 anos, ou a partir da manifestação da
doença.

• Quando o
  rastreio pode ser interrompido?

Fora as situações especiais,
acima dos 75 anos ele já pode ser finalizado, no entanto, caso o paciente sinta
a necessidade de manter o rastreio, esse pode ser continuado. Acima dos 85
anos, o rastreio deixa de ser efetivo, devendo ser interrompido a partir dessa
idade.

Câncer de
mama

• Qual o
  exame responsável pelo rastreio?

O exame mais utilizado é a
mamografia e o seu método de avaliação é o BI-RADS (Breast Imaging Reporting
and Data System). O autoexame não deve ser utilizado para rastreio, mas
como ferramenta de suporte, uma vez que não reduz a mortalidade pela neoplasia.

• Quais
  situações especiais para esse rastreio?

Basicamente os grupos com
fatores de risco: alterações genéticas na família BRCA1 e BRCA2, presentes em
5-10% dos casos, menarca precoce (11 anos ou menos), menopausa tardia (acima
dos 55 anos), câncer de ovário, entre outros. É importante ressaltar que 10-15%
dos tumores de mama e ovário acontecem em mulheres com menos de 40 anos. Nesses
grupos, há a necessidade de realizar o rastreio de forma mais precoce.

• Em quem
  realizo o rastreamento e qual sua periodização?

Não há um consenso quanto ao
grupo-alvo de rastreio no Brasil, seguem-se as recomendações de acordo com a
população de risco que se acredita estar mais exposta ao câncer.

Para o Ministério da Saúde,
as recomendações são as seguintes:

1. Para mulheres
   sem fatores de risco para a neoplasia:
   1. 40 a 49 anos, realizar exame clínico das mamas
      (ECM), e se o resultado do ECM estiver alterado, prosseguir com mamografia.
   1. 50 a 69 anos, realizar ECM anual e mamografia
      bienalmente;
2. Para mulheres
   com fatores de risco, realizar ECM e mamografia anual a partir dos 35 anos.

Para a Febrasgo (Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o início do rastreio
pode ser aos 40 anos ou antes, caso essa seja considerada de alto risco, e ser
interrompido aos 74 anos, quando o último exame estiver normal.

Câncer de
próstata

• Qual o
  exame responsável pelo rastreio?

Os exames mais utilizados
envolvem o toque retal e análise do PSA (Antígeno Prostático Específico). A
Associação Europeia de Urologia (European Association of Urology)
recomenda a realização de uma ressonância magnética multiparamétrica de
próstata após resultados alterados de PSA ou toque retal e antes de qualquer
biopsia, sendo esse exame analisado a partir do método PI-RADS, ferramenta
baseada para o BI-RADS, conforme diretriz de 2020.

• Rastrear ou
  não rastrear?

Para o Ministério da Saúde, não é necessário o rastreamento
do câncer de próstata, dado que são insuficientes as informações para adotar um
nível estratégico. Esse defende ainda que o teste PSA possui limitações quanto
ao uso em pacientes assintomáticos, ou seja, pacientes que seriam captados pelo
rastreio, e algumas razões para isso são:

1. O PSA ser marcador tecido-específico, não
   tumor-específico, ou seja, possuir chances de entregar um resultado
   falso-positivo;
2. Pesquisas apontarem que 20% de todos os homens
   com câncer de próstata têm valores normais de PSA;
3. O valor preditivo positivo (probabilidade de um
   indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente) chegar em
   33%, ou seja, ter 67% dos homens com PSA positivo sendo submetidos ao exame de
   forma desnecessária.

Ao contrário dessa posição, a
Sociedade Brasileira de Urologia defende o rastreio, recomendando o toque retal
e análise do PSA em homens entre 50 e 75 anos de modo anual, uma vez que há
estudos que demonstram redução da taxa de mortalidade em mais de 25%-31% dos pacientes
(estudo ERSPC) e 27-32% (estudo PLCO), em comparação aos pacientes sem
rastreamento.

• Quais
  situações especiais para esse rastreio?

Para pacientes com fatores
de risco para a neoplasia (idade maior que 40 anos, raça africana, histórico de
câncer, alteração genética em BRCA-1 ou BRCA-2), o rastreio pode ser iniciado
aos 45 anos.

Conclusão

O
rastreamento é um assunto que deve ser de caráter social; qualquer sinal de
alerta oncológico percebido deve ser investigado. Agradeço a paciência pela
leitura e desejo aos leitores muita saúde, sobretudo em momentos tão
assustadores como o atual. Deixo vocês com o pensamento de um grande médico e
escritor índio-americano, Siddharta Mukherjee.

“Resiliência, inventividade e sobrevivência – qualidades muitas vezes atribuídas a grandes médicos – refletem qualidades que emanam primeiro daqueles que lutam contra as doenças e só então espelham aqueles que as tratam”.

Autoria: Lavínia Prado