Queixas intestinais: quais as principais na APS?

Entenda melhor quais são as principais queixas relacionados a problemas intestinais na APS! Bons estudos!

As queixas intestinais são muito comuns na Atenção Primária em Saúde. Entendê-las é importante não apenas para identificar o problema, mas para que a condução do tratamento não seja genérica. Assim, é vital que o médico recém-formado tenha essa bagagem para um atendimento de qualidade.

Diarreias: uma das mais prevalentes problemas intestinais na APS

As síndromes diarreicas são as apresentações mais comuns de queixas intestinais no ambiente de Atenção Primária em Saúde. Essa alta prevalência pode ser explicada pelo ainda insuficiente – ou inexistente – saneamento básico em algumas regiões brasileiras.

As diarreias contam com evacuações amolecidas ou até mesmo líquidas, acompanhadas, na maioria das vezes, do aumento da frequência de dejeções diárias (≥ 2 por dia) e aumento do volume fecal.

Uma descrição mais completa da epidemiologia das diarreias e suas classificações pode ser conferida aqui!

Falando sobre a topografia diarreica, ela pode ser de alta ou baixa. Isso vai ser definido com base em um sintoma característico relatado pelo paciente ou perguntado na anamnese: o tenesmo.

Essa investigação pode ser feita com uma simples pergunta: “Antes da evacuação, o(a) senhor(a) sente que precisa ir ao banheiro?”. Diante disso, podemos ter uma ideia da topografia diarreico, concluindo:

• ALTA: acomete principalmente intestino delgado, há uma menor frequência de idas ao banheiro, mas um maior volume de fezes. Sem tenesmo e com restos alimentares.
• BAIXA: acomete intestino grosso, aqui há uma maior frequência de idas ao banheiro, mas um volume menor. Nesse tipo o tenesmo está presente, e a possibilidade de um conteúdo mucosanguinolento.

Manejo da queixa intestinal de diarreias na APS

Para entendermos o manejo adequado das diarreias é importante, antes, definir a etiologia do quadro. Com base nisso, esclarecendo o tempo de apresentação das evacuações anormais, defina se:

• Aguda – menos de duas semanas;
• Persistente – de 2 a 4 semanas;
• Crônica – acima de 4 semanas.

Diarreia aguda

Diante do quadro de diarreia aguda, ou seja, com menos de 2 semanas de apresentação, a necessidade de realização de exames se dirige algumas situações específicas. Eles serão necessários se:

• Disenteria;
• Episódio moderado a grave;
• > 7 dias;
• Imunossuprimido,

Ou seja, se tivéssemos um paciente idoso apresentando evacuações com presença de muco, sangue ou pus, seria importante a solicitação de exames para investigar a causa e as consequências desse quadro agudo.

Além disso, os exames vão esclarecer o agente patógeno causador do quadro, permitindo que o tratamento seja mais direcionado e que as perda de água e eletrólitos seja suprimida mais brevemente. Mas quais exames solicitar?

• Hemograma
• Função renal: através da creatinina, por exemplo;
• Eletrólitos;
• Fezes (antígenos, cultura PPF).

É importante que o suporte do paciente não seja atrasado devido ao aguardo dos resultados de exames, caso eles sejam necessários. A terapia de suporte do paciente prevê que ele está desidratado, com possível desequilíbrio eletrolítico e, ainda, contaminado por algum agente patógeno. Assim sendo, considere:

• Hidratação;
• Orientação dietética, evitando alimentos ricos em fibras mas favorecendo os ricos em água;
• Antibióticos
  • Como escolher?
    • De maneira geral: Ciprofloxacino/Levofloxacino por 3 dias.

A hidratação é realizada avaliando o estado de gravidade da desidratação do paciente, segundo o Ministério da Saúde:

Nem sempre o seu quadro vai ser de uma desidratação grave, mas esses sinais e sintomas devem ser especialmente observados ao se tratar daqueles que já comentamos, como idosos e imunossuprimidos. A partir de então:

Em casos mais graves, o paciente pode necessitar de um plano mais agressivo de reidratação:

Diarreia Crônica

Na diarreia crônica, as queixas intestinais de evacuações abundantes e amolecidas vão datar de cerca de 4 semanas ou mais.

Para um diagnóstico preciso desse quadro, serão necessários uma anamnese bem colhida, um exame físico cuidadoso e exames complementares que tragam informações importantes nesse momento.

Como o período de diarreia é longo, o médico deve ter um cuidado especial na solicitação de exames, sendo criterioso e investigativo. Por isso, vale a pena considerar os exames a seguir:

• Exames: hemogramas, provas inflamatórias;
• (PCR, VHS), albumina, B12, TSH, sorologia viral, gastrina, VI, Triptase sérica, imunoglobulina, AntiTGT, 5-HIAA urinário;
• Analise fecal: pH, GAP, osmolaridade fecal, parasitológico, coprocultura, calprotectina, elastase fecal;
• Testes respiratórios H2;
• Colonoscopia;
• Endoscopia digestiva alta, enteroscopia;
• Exames de imagem – enteroTC, enteroRM.

É evidente que a clínica do paciente vai sugerir algumas suspeitas que deverão ser consideradas nesse momento. Sobretudo por esse motivo a conversa com o paciente é importante.

Várias podem ser a causa da diarreia crônica, como o uso prolongado de AINE’s, estatinas, inibidores de recaptação de serotonina, entre outros. Outra possível causa da diarreia crônica é a Síndrome do Intestino Irritável, que trataremos a seguir.

Síndrome do intestino irritável (SII): como suspeitar baseado na queixa intestinal do paciente?

A Síndrome do Intestino Irritável é caracterizada por um aumento da sensibilidade visceral e da permeabilidade intestinal. Trata-se de uma doença influenciada por fatores psicossociais, ambientais e, até mesmo, genéticos.

Por esse motivo, é importante que a anamnese esclareça possíveis causas de somatização. Alguns dos sintomas da SII incluem desconforto abdominal, dor, diarreia e prisão de ventre

Na avaliação da SII, no mínimo dois critérios dentre os seguintes devem ser positivos:

• Os sintomas diminuem após a defecação;
• Sintomas estão associados à mudança na frequência da defecação;
• A sintomatologia também está associada à mudança de consistência das fezes.

Para o diagnóstico da doença, é levado em consideração o ROMA IV: dor abdominal recorrente (1x por semana) + 2 dos seguintes sintomas:

• Associação das dores abdominais com a evacuação;
• Mudança da frequência das fezes

É importante saber conduzir de forma não medicamentosa o paciente com SII. Isso porque a utilização dos medicamentos não é suficiente para grande parte dos pacientes com a doença. Essa condução inclui:

• Orientar o paciente sobre as possíveis causas, natureza e prognóstico da SII;
• Fazer o possível para:
  • Afastar a ansiedade desnecessária;
  • Reduzir o comportamento de evitação;
  • Influenciar favoravelmente os fatores de estresse e o papel desejado do meio.
• Dar atenção à dieta, exercício físico e possibilidades de autocuidado. Por isso, vale a pena encaminhar o paciente para o nutricionista.

A síndrome do intestino irritável tem cura?

Infelizmente a Síndrome do Intestino Irritável não tem cura. Por isso, as queixas intestinais dos pacientes com essa condição são muito frequentes.

O tratamento que existe para a SII tem como objetivo administrar essas queixas, a sintomatologia da doença. Pensando nisso, se o paciente não fizer uma mudança de estilo de vida, é possível que as manifestações não cessem e continuem a incomodá-los.

Doença celíaca: as queixas intestinais relacionadas ao glúten

A doença celíaca é de natureza autoimune, em que as defesas imunológicas agridem as células do organismo. Esse é um processo inflamatório, predisposto geneticamente.

As queixas intestinais mais comuns dessa doença são a diarreia crônica, distensão abdominal e edema. Sintomas menos comuns incluem a ansiedade, depressão e a dermatite herpetiforme.

Em crianças muito novas, a doença celíaca pode prejudicar o crescimento e desenvolvimento, podendo levar a uma baixa estatura e um atraso puberal.

Como o diagnóstico da doença celíaca pode ser feito?

Para o diagnóstico da doença celíaca pode ser feito através de critério sorológico ou por uma biópsia de duodeno.

No diagnóstico sorológico, é recomendado a Antitransglutaminase IgA, devendo ser IgG se rhouver deficiência de IgA.

Para crianças com menos de 18 meses, é indicado que seja feita Antigliadina IgA.

Quanto à biópsia de duodeno, é considerado o padrão ouro para o diagnóstico. Ele só é dispensado em caso de sorologia (+) ou dermatite herppetiforme associada ao quadro.

Nos achados da biópsia, podem ser encontrados atrofia de vilosidades e/ou hiperplasia das criptas.

O que recomendar para os pacientes com queixas intestinais associadas à doença celíaca?

A conduta para o paciente com doença celíaca é a retirada de todos os alimentos que contenham trigo, centeio ou cevada.

Os alimentos que se enquadram nesse grupo são pães, massas, cerveja, uísque, vodka e embutidos, dentre outros.

É importante que o paciente tenha conhecimento do que ele pode comer. Isso inclui:

• Arroz;
• Batatas;
• Aveia;
• Carnes;
• Leite;
• Vinho, champagne.

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Perguntas frequentes

1. No caso de o meu paciente se enquadrar dentro do grupo que merece ser realizado exames laboratoriais na diarreia aguda, quais eu vou solicitar?
   Hemograma
   Função renal: através da creatinina, por exemplo;
   Eletrólitos;
   Fezes (antígenos, cultura PPF).
2. Qual é a principal conduta diante de um paciente com SII?
   Mudança de estilo de vida! Mudança dos hábitos alimentares, além da inclusão de atividade física são importantes para o suporte da doença.
3. Qual o padrão ouro para o diagnóstico da doença celíaca?
   Biópsia de duodeno! Nela podem ser encontrados atrofia de vilosidades e/ou hiperplasia das criptas.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Gastroenterologia;
2. Ministério da Saúde.