Por meio de um Caso Clínico, saiba o que fazer com um paciente que apresenta queimadura elétrica!
Bons estudos.
História Clínica de queimadura elétrica
Paciente do sexo masculino, 11 anos,foi atendido pelo SAMU devido a queimadura elétrica.
Relata que estava brincando de soltar papagaio com seus amigos quando este agarrou em fio elétrico de alta tensão e ao tentarem retirar com uma barra metálica, foram eletrocutados.
A mãe da criança a retirou do local e a levou para UPA, onde recebeu os primeiros socorros. A foi acionada para fazer a transferência para outra unidade hospitalar. A criança se queixava de uma intensa dor em MMII e relatava uma sedenta vontade de fazer ingesta de água.
Sinais vitais:
Tax: 36° C FC = 95 bpm FR = 22 ipm SatO2 = 97% HGT = 86
Respiratório: Ausculta sem alterações.
Cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos e sem sopros.
Abdome: RHA +, ausência de dor à palpação abdominal superficial e profunda, ausência de visceromegalias.
MMSS: presença de queimaduras na face ventral da mão direita.
MMII: Presença de queimadura de 3 grau em face dorsolateral do pé direito.
Discussão do Caso: Queimadura elétrica
As queimaduras são lesões decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou elétrica) capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro grau, de segundo grau ou de terceiro grau.
O cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a idade.Nestes casos, normalmente utiliza-se a regra dos nove, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ).
Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ.
Tratamento de emergência das queimaduras
Tratamento imediato de emergência:
- Interrompa o processo de queimadura;
- Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses;
- Cubra as lesões com tecido limpo.
Tratamento na sala de emergência:
A) Vias aéreas (avaliação): Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução.
B) Respiração:
- Aspire as vias aéreas superiores, se necessário;
- Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas;
- Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória;
- Mantenha a cabeceira elevada (30°);
- Indique intubação orotraqueal quando:
- A escala de coma Glasgow for menor do que 8;
- PaO2 for menor do que 60;
- PaCO2 for maior do que 55 na gasometria;
- Dessaturação for menor do que 90 na oximetria;
- Houver edema importante de face e orofaringe.
C) Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso).
D) Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências imediatas.
E) Exponha a área queimada.
F) Acesso venoso: obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central.
G) Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças.
Profundidade da queimadura:
a. Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar:
- Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas.
- Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias.
b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda):
- Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas.
- Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa.
- Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda).
- A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias.
c. Terceiro grau (espessura total):
- Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas.
- É indolor.
- Existe a presença de placa esbranquiçada ou enegrecida.
- Possui textura coreácea.
- Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada também para o segundo grau profundo).
Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ)
- Regra dos nove (urgência)
- A superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ
- Áreas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados.
Cálculo da hidratação: Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg):
- 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos.
- Idosos, portadores de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e necessitam de observação mais criteriosa quanto ao resultado da diurese.
- Use preferencialmente soluções cristaloides (ringer com lactato).
- Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.
- Considere as horas a partir da hora da queimadura.
- Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h.
- No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina.
- Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário.
- Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas.
Tratamento da dor: Instale acesso intravenoso e administre:
- Para adultos: Dipirona = de 500mg a 1 grama em injeção endovenosa (EV);
- Morfina = 1ml (ou 10mg) diluído em 9ml de solução fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso.
- Para crianças: Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV;
- Morfina = 10mg diluída em 9ml de SF a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso.
Posicionamento
Mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e membros superiores elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares.
- Administre toxóide tetânico para profilaxia/ reforço antitétano.
- Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse.
- Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo.
- Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico.
- Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso.
- Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via.
- As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica.
Trauma elétrico
- Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por corrente alternada ou contínua e se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída.
- Avalie os traumas associados (queda de altura e outros traumas).
- Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente.
- Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente.
- Faça a monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e faça a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB).
- Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma.
- Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.
- Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos.
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