A parada
cardiorrespiratória (PCR) consiste na parada súbita da atividade mecânica do
coração, causando um colapso hemodinâmico. As causas reversíveis de PCR são popularmente
conhecidas como:
- Os 5 Hs: hipovolemia, hipóxia, H+ (acidose), hipo e hipercalemia,
hipotermia; - Os 5 Ts: trombose coronária, tromboembolismo pulmonar, tensão torácica
causada por pneumotórax, toxinas e tamponamento cardíaco.
O bicarbonato não é
usado rotineiramente na PCR e é indicado principalmente nos casos em que a parada
é causada por hipercalemia ou acidose metabólica. Apesar dessa indicação, a
administração de bicarbonato de sódio está associada a efeitos adversos, como
distúrbios eletrolíticos e ácido-básico, alterações da função cardíaca e do metabolismo
celular.
A hipercalemia é um
distúrbio eletrolítico que consiste no aumento do nível de K+ sérico, que pode
atingir valores superiores a 6,5mEq/L. O K+ é um íon cuja concentração é muito maior
no meio intracelular do que no extracelular, e o equilíbrio é mantido pela
bomba Na+/K+ATPase. Essa diferença entre os meios intra e extracelular é
importante para a geração do potencial de ação, e alterações neste íon geram
repercussões neurais e musculares. A regulação da concentração sérica do
potássio é feita pela ingesta oral, excreção renal e distribuição
intra/extracelular.
Não é comum que
haja hipercalemia causada exclusivamente pelo aumento da ingesta de potássio,
uma vez que, em condições normais, ocorre o aumento da excreção. Dessa forma, a
hipercalemia ocorre quando há um desequilíbrio entre a entrada de cálcio no
organismo e sua excreção renal/gastrointestinal ou nos casos de shift do
meio intracelular para o meio extracelular. Geralmente está associada a
condições como insuficiência renal, hiperglicemia e uso de medicamentos. A
história prévia do paciente admitido no departamento de emergência com
hipercalemia pode revelar sintomas como fraqueza muscular caracteristicamente
ascendente, progressiva, com início nos membros inferiores e progressão para o
tronco e braços, paralisia, parestesia e palpitações.
As primeiras
alterações eletrocardiográficas são a diminuição do intervalor QT e a presença
de onda T apiculada. Conforme há progressão do quadro, pode-se observar
prolongamento do intervalo PQ e do completo QRS, ausência da onda P e o
alargamento do QRS em padrão sinusoidal, além de diversas outras alterações
mais inespecíficas. É importante lembrar que as alterações eletrocardiográficas
não se relacionam de forma direta com os níveis de potássio no sangue, e que
pacientes com hipercalemia grave podem apresentar um eletrocardiograma dentro
dos padrões da normalidade.
A conduta nos casos
de PCR causada por hipercalemia consiste na administração intravenosa de 20ml
de gluconato de cálcio 10%, 1mEq/kg de bicarbonato de sódio 8,4% e solução
polarizada composta por 50g de glicose + 10UI de insulina regular. O gluconato
de cálcio é utilizado devido à capacidade do cálcio de antagonizar o efeito do
potássio no potencial de membrana celular. Esse mecanismo não gera a redução
dos níveis de potássio, portanto, é necessária uma terapia complementar com
solução de insulina com glicose.
A insulina facilita
a passagem de potássio para o meio intracelular devido ao aumento da atividade
da bomba Na-K-ATPase. A fim de evitar hipoglicemia, administra-se glicose
concomitantemente, sendo que, nos casos de hiperglicemia, pode-se usar apenas
insulina. O uso do bicarbonato de sódio se justifica por sua capacidade de
aumentar o pH sérico, o que desencadeia a liberação de íons H+ pelo sistema
tampão. Para que seja mantida a neutralidade elétrica, o potássio é movido para
o meio intracelular.
Histórico de
diabetes mellitus, doença renal e eletrocardiograma prévio com complexo QRS de
baixa amplitude podem sugerir que o paciente se encontra em parada
cardiorrespiratória devido a acidose metabólica. Esse distúrbio acidobásico
pode ser desencadeado por diversos fatores, como aumento da produção de ácidos
endógenos ou acúmulo destes, perda de bicarbonato e ingestão de ácidos
exógenos. A redução do pH do sangue leva a uma tentativa do sistema respiratório
de reverter esse quadro aumentando o volume-minuto, o que causa a respiração de
Kussmaul. O paciente também pode se apresentar com depressão do sistema nervoso
central, manifestado por meio de letargia, torpor e até mesmo coma. A acidose
metabólica pode ocorrer com ânion-gap aumentado ou com ânion-gap normal.
Uma das principais
indicações do uso de bicarbonato é nos casos de acidose hiperclorêmica com pH
sanguíneo menor que 7,2. O tratamento de resgate é baseado na administração
intravenosa de 1mEq/kg de bicarbonato de sódio 8,4%. Pode-se infundir
lentamente bicarbonato junto com solução glicosada a 5%, a fim de reduzir a
sobrecarga de sódio. É importante
salientar que se deve buscar tratar a causa base que resultou na acidose
metabólica.
A terapia com
bicarbonato é controversa e pode causar sobrecarga volêmica, hipernatremia e
até mesmo alcalose metabólica, por reduzir a oferta de oxigênio para os tecidos
devido ao deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina, aumentando sua
afinidade pelo O2. Apesar disso, nos casos de intoxicação por etilenoglicol,
metanol ou acidose por uremia, o uso do bicarbonato pode ser muito útil. Não se
recomenda o uso do bicarbonato em situações de acidose com risco iminente de
morte, como nos casos em que o pH se encontra abaixo de 6,9.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
