O aumento nos diagnósticos dos aneurismas intracranianos e o grave desfecho clínico associado à hemorragia subaracnóidea aneurismática reforça a importância de conhecer aspectos relevantes para o manuseio mais adequado dos pacientes, como a utilização de escalas de avaliação clínica, capazes de predizer desfechos.
O que são aneurismas intracranianos?
Os aneurismas arteriais são dilatações da parede da artéria e podem ser divididos de acordo com sua forma ou etiologia. A maior parte dos aneurismas intracranianos (80% a 85%) estão situados na circulação anterior, sendo que as formas mais comuns são os aneurismas saculares, cuja ruptura causa uma grave condição denominada hemorragia subaracnóide aneurismática.
A ruptura de um aneurisma cerebral pode causar uma grave hemorragia intracerebral com repercussões clínicas importantes no paciente, estando associado à altas taxas de mortalidade e morbidade, sendo que a taxa de mortalidade global varia de 22% a 26%.
Quais são as causas da Hemorragia subaracnóidea?
As principais causas de hemorragia subaracnóidea espontânea são os aneurismas intracranianos, malformações arteriovenosas, neoplasias e doenças sistêmicas, como hipertensão arterial. No entanto, em 15% a 20% dos casos, a etiologia permanece indeterminada.
Em adultos jovens, entre 20 e 50 anos, a HSA geralmente ocorre por ruptura de malformações arteriovenosas, acarretando significativo impacto na qualidade de vida desses pacientes. Já nas faixas etárias mais avançadas, observa-se maior incidência da HSA por aterosclerose.
Quais os sintomas de um paciente com HSA?
O quadro clínico mais típico na hemorragia subaracnóidea aneurismática é a queixa de uma cefaleia de início súbito, por vezes associada a vômitos, e alteração no nível de consciência. Além disso, crises epilépticas podem surgir no início ou durante o evento hemorrágico. É fundamental também a avaliação da presença de sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca e déficits neurológicos focais.
As principais complicações que podem piorar o quadro clínico e precipitar desfechos mais graves são:
- a possibilidade de ressangramento, principalmente nas primeiras 24 horas;
- ocorrência de vasoespasmo cerebral, determinando áreas de isquemia e maior comprometimento neurológico;
- obstrução na drenagem do liquor, ocasionando hidrocefalia;
- hipertensão intracraniana.
O que é a escala de Hunt-Hess?
A história clínica e os achados no exame físico podem sugerir fortemente o achado de HSA. A partir disso, a gravidade do quadro deve ser avaliada com frequência pela dinâmica de alterações na sintomatologia e exame físico. Uma forma de avaliar isso é a escala de Hunt e Hess (1968), baseada na presença ou ausência de cefaleia, na rigidez de nuca, no nível de consciência e na resposta motora à dor.
| GRAU | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS |
| I | Assintomático, cefaleia, rigidez de nuca leve |
| II | Cefaleia moderada, rigidez de nuca franca |
| III | Sonolência, confusão mental, déficit neurológico |
| IV | Coma, déficit neurológico grave, extensão à dor |
| V | Coma, arreativo, extensão à dor, alterações dos sinais vitais |
Dessa forma, a escala de Hunt-Hess foi desenvolvida para definir o estado clínico de um paciente com hemorragia subaracnóidea anuerismática. Os pacientes são pontuados de um a cinco, baseado no seu estado neurológico e mental. Esta escala foi elaborada inicialmente como preditor de risco, auxiliando os neurocirurgiões a decidirem as indicações cirúrgicas e o timing cirúrgico na hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA).
Os principais fatores que interferem na gravidade da HSA são a intensidade da reação inflamatória meníngea, a gravidade do déficit neurológico e o nível de consciência. A vantagem da escala de Hunt-Hess é sua fácil aplicabilidade e o fato dela ter sido inserida na rotina de praticamente todos os serviços de neurocirurgia do mundo.
Quais as opções de tratamento?
Nos casos de aneurismas intracranianos, existe a possibilidade do tratamento cirúrgico através da exclusão da circulação com clipes, na emergência do aneurisma no vaso, ou o tratamento endovascular, através da embolização com balões, stents ou implantação de espirais (“molas”) no interior do aneurisma por meio de um microcateter.
O método escolhido vai depender de fatores como tamanho, localização, quadro clínico do paciente e formato do aneurisma.
Conclusão
A hemorragia subaracnóidea aneurismática ainda é um grave problema de saúde pública, pelas elevadas taxas de mortalidade e morbidade, e pelo aumento na incidência em indivíduos jovens, ocasionando aumento na quantidade de anos potenciais de vida perdida. A compreensão e aplicação da escala de Hunt-Hess tende a melhorar a avaliação clínica desses pacientes, auxiliando na tomada de decisão em relação às indicações cirúrgicas ou endovasculares.
Por fim, as complicações da HSA devem fazer parte do esquema de prevenção secundária do evento hemorrágico, reduzindo a probabilidade do dano inicial causar sequelas clinicamente mais significativas e graves.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia subaracnóidea espontânea. In: Tópicos de neurocirurgia para graduação[S.l: s.n.], 2000. APA. Colli, B. O. (2000)
ROUANET, Carolina and SILVA, Gisele Sampaio. Hemorragia subaracnoidea aneurismática: conceitos atuais. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2019, vol.77, n.11, pp.806-814. Epub Dec 05, 2019. ISSN 1678-4227. https://doi.org/10.1590/0004-282×20190112.
