Punção da artéria radial: como realizar esse procedimento?

Saiba tudo sobre a realização da punção da artéria radial!

A punção arterial é um procedimento amplamente realizado na prática clínica. Esse método permite a obtenção de dados do sangue arterial, como pH, pressão parcial de dióxido de carbono, pressão parcial de oxigênio, saturação de oxigênio e o excesso ou falta de bases no plasma.

Além disso, pode ser utilizada para monitorização hemodinâmica minimamente invasiva em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de monitorização contínua da pressão arterial e coleta contínua de amostras de sangue.

A artéria radial, por sua vez, é um dos locais mais utilizados para a punção devido à localização superficial e fácil acesso, especialmente na região do túnel do carpo, além de não possuir vasos significativos nas proximidades e contar com a artéria ulnar como responsável complementar pela circulação sanguínea da mão.

Anatomia da artéria radial

A artéria radial origina-se na bifurcação da artéria braquial, geralmente localizada na região da fossa antecubital. Ela percorre distalmente o antebraço anterior, dividindo os compartimentos anterior e posterior do antebraço. 

Em seguida, a artéria segue lateralmente ao redor do punho e atravessa a região conhecida como tabaqueira anatômica até alcançar a mão. O acesso é geralmente realizado em um ponto distal, onde o vaso passa sobre a porção distal do osso rádio. 

A tabaqueira anatômica é uma cavidade triangular localizada na região dorsal da mão, sendo limitada medialmente pelo tendão extensor longo do polegar e lateralmente pelos tendões extensor curto e abdutor longo do polegar. O assoalho dessa cavidade é formado pelos ossos escafoide e trapézio. 

As artérias digitais que irrigam os dedos se originam do arco palmar superficial. O ramo palmar da artéria radial, que também contribui para esse arco, se origina da artéria radial no lado palmar do punho antes de entrar na tabaqueira anatômica. Dessa forma, a punção da artéria radial apresenta a vantagem de permitir a canulação mais distal, além de aproveitar a origem do ramo palmar, o que diminui o risco de isquemia digital.

Embora raras, as alças radiais são uma anomalia vascular que pode dificultar o procedimento, podendo exigir a conversão para outros pontos de acesso.

Indicações e contraindicações 

Como já exposto, a gasometria arterial refere-se a uma das indicações para realização de punção da artéria radial. Dessa forma, indica-se tal procedimento para pacientes que cursam com desequilíbrio ácido-básico:

• Distúrbios metabólicos – cetoacidose diabética, doença renal crônica, pancreatite aguda.
• Insuficiência respiratória – doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumonia grave, hiperventilação e uso de ventilação mecânica.

Para coletar o sangue arterial, realiza-se punções frequentes ou a cateterização arterial, onde um cateter é posicionado na artéria. Dessa forma, as principais indicações para a cateterização arterial incluem:

• Evitar o desconforto e possíveis lesões causados por punções arteriais frequentes (mais de quatro vezes em 24 horas);
• Fornecer monitorização contínua da pressão arterial, especialmente em casos de choque circulatório;
• Realizar procedimentos percutâneos, como o posicionamento de balão intra-aórtico.

Com relação as contraindicações absolutas, destacam-se um teste de Allen modificado negativo e a presença de alterações no local de acesso arterial, como infecção, alterações anatômicas, trombos, doença vascular periférica grave e síndrome de Raynaud ativa. Nessas situações, portanto, deve-se considerar o uso de outra artéria ou a coleta de sangue venoso.

Como contraindicações relativas, por sua vez, avalia-se o risco-benefício em pacientes que utilizam anticoagulantes ou apresentam coagulopatias e trombocitopenia, especialmente quando o RNI é igual ou superior a 3, ou o tempo de tromboplastina parcial ativada ultrapassa 100 segundos. Além disso, um histórico de doença de Raynaud e sinais de má perfusão periférica exigem maior cautela por parte do profissional. Por fim, vale destacar que o uso de agentes antiplaquetários, como a aspirina, não é considerado uma contraindicação.

Teste de Allen modificado

O teste de Allen modificado visa verificar a viabilidade da artéria ulnar, que é responsável pela circulação colateral da artéria radial. Ele corresponde a uma variação simplificada do teste de Allen, que avalia o fluxo sanguíneo tanto da artéria radial quanto da artéria ulnar. Sua aplicação à beira do leito segue os seguintes passos:

• Colocar o antebraço do paciente em posição elevada, com o punho cerrado, e pressionar as artérias radial e ulnar para ocluir o fluxo sanguíneo. Manter a mão do paciente elevada para permitir que o sangue nos vasos da mão drene.
• Pedir ao paciente que abra e feche a mão repetidamente para ajudar no escoamento do sangue.
• Abaixar a mão do paciente e solicitar que ele abra a mão, cuja palma deve estar pálida.
• Por fim, retirar a pressão sobre a artéria ulnar, mantendo a pressão sobre a artéria radial.

Se o teste de Allen modificado for positivo, a circulação colateral da artéria ulnar deve reperfundir os vasos da mão em menos de 10 segundos (geralmente em 6 segundos), o que é indicado pelo retorno da coloração avermelhada à palma da mão. 

Por outro lado, se o teste for negativo, o retorno da cor avermelhada leva mais de 10 segundos e, portanto, sugere que a circulação colateral da artéria radial não está preservada. Dessa forma, esse resultado contraindica a punção na artéria radial, pois, em caso de obstrução do fluxo sanguíneo, não haverá sangue suficiente para irrigar a mão.

Todavia, alguns fatores podem alterar o resultado do teste de Allen, como:

• Superextensão do punho;
• Estiramento da pele sobre a artéria ulnar;
• Falha do operador.

Outras alternativas

Como alternativas ao teste de Allen, alguns centros utilizam uma avaliação mais direta do fluxo sanguíneo para o polegar durante a oclusão da artéria radial através da oximetria de pulso e da pletismografia, por exemplo.

Procedimento de punção da artéria radial

Neste bloco, veremos os materiais necessários e a técnica utilizada para a realização da punção da artéria radial, além dos cuidados durante o procedimento.

Materiais utilizados

Para realizar a punção arterial, os seguintes materiais devem ser preparados:

• Par de luvas estéreis para procedimento;
• Algodão e gaze estéril;
• Solução alcoólica a 70%;
• Seringa heparinizada com 0,1 mL de heparina
• Anestésico local (como lidocaína a 1%, sem vasoconstritor);
• Agulha para anestesia (por exemplo, 0,30 x 13 mm);
• Agulha para punção (por exemplo, 1,20 x 40 mm);
• Material para curativo.

Técnica de punção

O procedimento de punção arterial é composto pelas seguintes etapas:

• Higienizar as mãos e reunir os materiais necessários;
• Heparinizar a seringa com 0,1 mL de heparina (em alguns kits de punção, as seringas já vêm heparinizadas, dispensando esta etapa);
• Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
• Colocar as luvas;
• Realizar o teste de Allen modificado para verificar a irrigação colateral pela artéria ulnar;
• Limpar a área de punção com solução alcoólica a 70%;
• Administrar anestesia local com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, tomando cuidado para não alterar a anatomia local com a aplicação do anestésico. Este passo é controverso, pois alguns profissionais consideram que a dor da aplicação do anestésico seja similar à dor da punção arterial, enquanto outros recomendam o uso do anestésico local;
• Estender o punho do paciente, posicioná-lo de forma plana e palpar suavemente a pulsação da artéria radial com um ou dois dedos, enquanto a agulha é segurada na outra mão. Evitar a punção entre os dedos médio e indicador da mão não dominante devido ao risco de acidente perfurocortante;
• Puncionar a artéria com o bisel da agulha voltado contra o fluxo sanguíneo, em um ângulo de 30 a 45°. Em alguns casos, não é necessário puxar o êmbolo, pois a pressão arterial preenche a seringa. 
• Coletar cerca de 2 a 3 mL de sangue;
• Pressionar o local da punção por alguns minutos;
• Homogeneizar o sangue na seringa com a heparina, retirando as bolhas de ar para não interferir nos resultados da análise;
• Por fim, descartar corretamente os materiais utilizados, remover as luvas, higienizar as mãos e enviar o material para análise laboratorial.

Cuidados durante o procedimento

Alguns cuidados para evitar erros durante a coleta ou o processamento da amostra de sangue arterial são necessários. 

Entre os erros mais comuns estão a realização de uma punção venosa em vez da arterial, a adição excessiva de heparina à seringa, a presença de bolhas de ar na seringa durante o processamento da amostra, a exposição da amostra ao calor e, por fim, o atraso na análise. 

Portanto, para garantir a precisão dos resultados, é essencial que a amostra seja enviada rapidamente ao laboratório, podendo ser necessário o auxílio de outro profissional para agilizar esse processo.

Alternativas à punção da artéria radial

Como já mencionado, a artéria radial corresponde ao principal local de punção arterial devido à localização superficial e presença de circulação colateral capaz de suprir a irrigação sanguínea da mão.

Como alternativas à esse método, sugere-se a realização da punção arterial na artéria braquial, localizada na região da fossa antecubital.

Evita-se a punção da artéria femoral, por sua vez, devido ao risco de infecção e à falta de circulação colateral adequada abaixo do ligamento inguinal.

Complicações da punção da artéria radial

As complicações da punção arterial variam desde dor local até situações graves, como síndrome compartimental devido a hematoma periarterial. 

Geralmente, essas complicações estão associadas a infecção e isquemia na artéria puncionada. Entre as principais complicações estão: trombose, vasoespasmo, embolização, neuropatia compressiva, hematomas, infecção e, por sim, necrose distal. 

Portanto, para reduzir os riscos de tais complicações, é fundamental realizar um estudo prévio das contraindicações do paciente e aplicar corretamente a técnica.

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Referências

• NUNES, R. S. Cateterização da artéria radial dorsal para monitorização invasiva de pressão arterial. Rev. bras. ter. intensiva 32 (1), 2020.
• OGLIARI, A. L. C.; PIAZZETTAM G. R.; MARTINS, C. G. Punção arterial. Vittalle v. 33, n. 1 (2021) 124-131.
• SMEDS, M. R. et al. Percutaneous arterial access techniques for diagnostic or interventional procedures. UpToDate, 2024.