O útero
Em uma breve revisão, para auxiliar a compreensão no decorrer do texto, lembremos que o útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas divididas em perimétrio (revestimento seroso externo), miométrio (camada média de músculo liso, que possui a responsabilidade de contratilidade) e endométrio (camada mucosa interna mais ligada ao processo de menstruação ou implantação do blastocisto em caso de gestação). Por ser um órgão dinâmico, seu tamanho e proporção modificam-se em vários períodos da vida, adequando-se sua forma à função. Divide-se anatomicamente em fundo, corpo, istmo e colo. A irrigação provém principalmente das artérias uterinas, com possível suprimento colateral das artérias ováricas, e a drenagem venosa é composta por veias que entram pelos ligamentos largos do útero, junto às artérias, formando um plexo venoso uterino de cada lado do colo. Esses, drenam para as veias ilíacas internas.
Fases do Parto
Já revisado um pouco da anatomia uterina é válido relembrar, resumidamente, as fases clínicas do parto antes de ser abordado o quarto período, que é o intervalo foco deste texto.
Primeiro Período: Dilatação
Começa no início do trabalho de parto até a dilatação completa. Ele engloba a fase latente, que é sinalizada pela dilatação lenta do colo uterino (até 3cm, com contração uterina regular), à fase ativa, que se trata da dilatação rápida (de 3cm aos 10cm, com padrão de contração do útero irregular e dolorosa). Sendo, ainda, a fase ativa subdividida em: aceleração, aceleração máxima e desaceleração.
Segundo Período: Expulsão
É caracterizado a partir da dilatação completa até o desprendimento do concepto. Nesse período há a descida e apresentação do feto.
Terceiro Período: Dequitação ou Secundamento
É caracterizado pelo intervalo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e membranas ovulares.
Quarto período ou Recuperação
Trata-se da primeira hora após a expulsão da placenta, período que conglomerará o assunto foco deste texto: a recuperação e formação do globo de Pinard.
A recuperação e os 4 “Ts”
Tão importante quanto em todos os períodos, a atenção ao o quarto período do parto ou recuperação é fundamental para evitar complicações à paciente. Uma das complicações mais comuns, e objeto de estudo neste artigo é a hemorragia decorrente à involução uterina. O mnemônico 4 “T” ajuda a achar a sua causa: “Tônus, Trauma, Tecido e Trombina”. Aqui focaremos mais no primeiro “T”, o tônus, especialmente ainda na atonia ou hipotonia uterina, uma vez que essa é a causa mais comum de processo hemorrágico no puerpério imediato.
HPP (Hemorragia Pós-Parto)
Vale ressaltar que a hemorragia pós-parto representa a principal causa de morte materna no mundo e é definida como sangramento após o parto, independente da via de nascimento, superior a 2.000 mL/24h ou que gere necessidade de transfusão mínima de 1.200 mL (quatro unidades de concentrado de hemácias) ou que resulte em queda da hemoglobina (Hb) ≥4g/dL ou que seja capaz de provocar distúrbio de coagulação.
Globo de Segurança de Pinard
Imediatamente após o parto, o fundo do útero deve ser palpado acima da cicatriz umbilical, sendo esperado que ele passe fisiologicamente a ter um bom tônus, firme, móvel e indolor, ao nível justo acima da cicatriz umbilical. Esse achado propedêutico pode ser descrito como Globo de Segurança de Pinard, Sinal de Pinard, Globo de Segurança ou até mesmo Ligaduras Vivas de Pinar, representado a devida contração, e, então, processo de involução uterina. Dessa maneira, a contração do órgão realiza a oclusão dos vasos sanguíneos periféricos, obliteração e trombose dos vasos mais calibrosos e intramiometriais, para evitar uma possível hemorragia.
Involução Uterina
A involução uterina fisiológica, apresentada pelo Sinal de Pinard, representa um útero em hemostasia, porém, a atonia ou hipotonia uterina, ao gerar sua incapacidade de involução, é um dos primeiros agentes causais hemorrágicos no pós-parto, já que a hemostasia é dependente da contração miometrial conforme descrito acima. Por isso, é importante a checagem da puérpera pela equipe médica e de enfermagem a cada no máximo 15 minutos na primeira hora pós-parto, a fim de fiscalizar o processo de involução do útero pela realização do exame físico.
Manejo da hipotonia uterina
O objetivo deste texto não é abranger a terapêutica medicamentosa da involução do útero, contudo, vale ressaltar que caso seja diagnosticada a involução uterina, deve-se, inicialmente, ocorrer o esvaziamento da bexiga, a fim de facilitar a involução, uma vez que muitas vezes a bexiga cheia dificulta o processo. Além disso, faz-se uso da manobra de compressão bimanual do útero (manobra de Hamilton, figura abaixo) e aplicação de ocitocina, que é usada como droga de primeira escolha em todo mundo, ajudando a reduzir em até 50% o processo hemorrágico.
Ocitocina
A ocitocina estimula o útero a contrair-se ritmicamente, constringindo as artérias espiraladas e diminuindo o sangramento da ferida placentária. Por isso é extremamente indicado a amamentação logo após o parto, já que o lactente, ao realizar a sucção mamilar, estimula a produção e liberação de ocitocina sérica, que será importante no processo contrátil do miométrio. Clinicamente, muitas vezes essa contração é associada com a queixa de cólica pela puérpera.
Conclusão: A hora de ouro obstétrica.
O conceito de hora de ouro ou período de Greenberg na obstetrícia, trata-se de examinar clinicamente durante a primeira hora pós-parto, a cada 15 minutos, a puérpera para evitar uma possível hemorragia. Caso haja o processo hemorrágico, deve-se iniciar o protocolo a fim de mitigá-lo e evitar a tríade letal do choque hipovolêmico: hipotermia, acidose e coagulopatia. Como abrangido neste breve artigo, dentre os “4Ts” (tônus, trauma, tecido e trombina), 50% dos processos hemorrágicos provêm do primeiro “T”, mais especificamente por involução do útero, por meio da indiferença miouterina que impede a formação do globo de segurança de Pinard. Sendo, dessa forma, recomendado o aleitamento materno precoce para estimulação da ocitocina e consequente contração miometrial e manobra de Hamilton, além de terapêuticas medicamentosas não abordadas neste texto, para evitar o desfecho em choque hipovolêmico.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Febrasgo. Tratado de obstetrícia. 1ed – Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2019.
Cabral, A. C. V. Manual Básico de Obstetrícia. 2ed – São Paulo, SP: Editora Atheneu, 2017.
Febrasgo. Ginecologia e Obstetrícia para o médico residente. Barueri, SP: Manole, 2016.
Marcelo Zugaib. Obstetrícia. 3ed – Barueri, SP: Manole, 2016.
Moreira de Sá, R. A; Oliveira, C.A. Hermógenes – Obstetrícia Básica. 3ed – são Paulo, SP: Editora Atheneu, 2015.
Moore, Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 6ed – Rio de Janeiro, RJ: Editora Guanabara. 2012. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO QUARTO PERÍODO DO PARTO. Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/enfermagem/4_periodo_do_parto.pdf
