O Puerpério ou pós-parto é o período que sucede o parto e, do ponto de vista fisiológico, é caracterizado por uma série de processos involutivos e de recuperação do organismo materno. Ele se inicia após a dequitação e se estende por um período cuja duração ainda é bastante discutida na literatura.
Embora a maioria considere que se estenda por 4 a 6 semanas a partir do parto, muitos consideram uma duração de 12 meses, pois nem todos os sistemas maternos voltam para o estado primitivo até a sexta semana, com exceção das mamas, que não retornam ao estado pré-gravídico.
SE LIGA NO CONCEITO! Existem algumas divisões propostas para o período do puerpério. Zugaib et al classificam o puerpério em: puerpério imediato, que dura até a segunda hora do pós-parto; puerpério mediato, que dura desde a terceira hora até o fim do décimo dia pós-parto; e o puerpério tardio, que vai do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6-8 semanas nas lactantes. Já Rezende et al propõem a seguinte classificação: puerpério imediato, que vai do 1º ao 10º dia; puerpério tardio, que vai do 10º ao 45º dia; e o puerpério remoto, que vai além do 45º dia.
De uma forma ou de outra, é ainda mais importante entender o que ocorre nesse período com os diversos sistemas maternos, atentando-se para as possíveis consequências causadas pela gravidez e trabalho de parto.
Puerpério: mudanças anatômicas e fisiológicas do Sistema Reprodutor
Logo após o parto, o útero se encontra um pouco acima da cicatriz umbilical, a partir do qual inicia um processo de involução. O útero se contrai, comprimindo os vasos sanguíneos e causando uma aparência isquêmica. A contração também contrai os vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, os vasos calibrosos são obliterados (trombose), constituindo outro mecanismo hemostático para prevenir perda sanguínea.
Após 24h, o fundo uterino atinge a cicatriz umbilical. Após uma semana, atinge a região entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. Na segunda semana, deixa de ser palpável no abdome e, por fim, atinge as dimensões pré-gravídicas dentro de 6-8 semanas após o parto.
O colo uterino, ao fim da dequitação, se encontra amolecido, com lacerações no orifício externo, que continua dilatado. A dilatação do colo regride de forma lenta, ficando entre 2-3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos de 1 cm com uma semana de puerpério.
É comum haver cólicas abdominais nos primeiros 3 dias, e estas são mais fortes em multíparas e em lactantes, pois a estimulação do mamilo estimula a liberação de ocitocina pelo eixo neuro-hipofisário.
Em relação as tubas uterinas, seu epitélio durante a gestação é predominantemente composto de células não ciliadas, em decorrência do desequilíbrio entre os níveis de progesterona e estrogênio. Com a diminuição destes hormônios após o parto, há extrusão nuclear das células não ciliadas e diminuição do tamanho das células ciliadas e não-ciliadas. Além disso, há uma salpingite aguda em cerca de 38% dos casos, mas sem evidência de infecção.
Além disso, após a dequitação, persiste a porção basal da decídua. Esta se divide em duas novas camadas: a superficial, que sofre descamação; e a profunda, que regenera o novo endométrio a partir das glândulas e do estroma da decídua basal, recobrindo a cavidade endometrial dentro de 16 dias após o parto.
Imagem: Cortes transversais do útero em involução em várias ocasiões depois do parto. p. p. = pós-parto. Fonte: Obstetrícia de Williams – 23ed. 2016.
Todo esse processo de involução uterina e regeneração endometrial gera a eliminação vaginal dos lóquios, líquido formado por exsudatos e transudatos, compostos de eritrócitos, leucócitos, porções da decídua, células epiteliais e bactérias.
Nos primeiros dias, o maior número de eritrócitos conferem cor vermelha aos lóquios (lochia rubra). Após 3 a 4 dias, os lóquios adquirem aspecto serossanguíneo, mais acastanhados, devido a hemoglobina semidegradada. Após o 10º dia, pela incorporação de leucócitos e diminuição do volume de loquiação, os lóquios adquirem cor amarelada (lochia flava) e, por fim, esbranquiçada (lochia alba).
Na ultrassonografia, a cavidade uterina pode demorar até 5 semanas para retornar ao estado pré-gravídico.
Vagina e vulva
A vagina está alargada e lisa logo após o parto. Gradualmente, suas dimensões se reduzem, mas não voltam ao estado pré-gravídico. A rugosidade vaginal reaparece na terceira semana, por redução do edema e da vascularização. Nódulos de mucosa fibrosados formam as carúnculas himenais devido ao rompimento do hímen no momento do parto. Por fim, a distensão fascial e possíveis lacerações causam afrouxamento da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estado original. Em decorrência disso, o parto predispõe a ocorrência de incontinência urinária e fecal.
Histologicamente, há progressiva atrofia do epitélio escamoso vaginal nos primeiros dez dias. No 15º dia, a descamação alcança seu pico e a regeneração se inicia. A partir do 25º dia, há alterações que geram epitélio eutrófico em mulheres que não amamentam, enquanto as que amamentam desenvolvem um epitélio vaginal subatrófico.
Puerpério: mudanças anatômicas e fisiológicas de outros sistemas
Parede abdominal
No puerpério, a musculatura da parede abdominal está afrouxada. Várias semanas depois, seu tônus normal é readquirido na maioria dos casos. Em algumas mulheres, no entanto, persiste a diástese do musculo reto abdominal.
Imagem: Diátese abdominal. Fonte: Google imagens.
A pele pode ainda continuar frouxa, se houver ruptura extensa de fibras elásticas.
Sistema endócrino
Ao fim da gravidez, os níveis de estrogênio e progesterona estão bastante elevados, assim como os de prolactina (PRL). Após a saída da placenta, diminuem os níveis de esteróides placentários e, a prolactina, apesar de cair um pouco, continua alta.
As gonadotrofinas e esteroides sexuais atingem seus menores valores 2 a 3 semanas após o parto. A gonadotrofina coriônica (hCG) atinge o valor normal em 2 a 4 semanas após o parto.
Na ausência da lactação, nas primeiras semanas, tanto o hormônio luteinizante (LH) quando o folículo-estimulante (FSH) se mantêm baixos, para então elevarem-se lentamente. No início do puerpério, o estrogênio se mantém baixo e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas até os níveis pré-gravídicos depende da lactação. Mulheres lactantes tem a fertilidade inibida pela ação direta da sucção do mamilo sobre o hipotálamo por via neuro-endócrina, que eleva a PRL e inibe o LH e FSH. O PRL, por sua vez, inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo.
O retorno da menstruação para as não-lactantes ocorre em 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação.
Perda ponderal
Após a gravidez, a mulher perde quase a totalidade do peso adquirido durante a gestação. Cerca de metade do peso ponderal adquirido é perdido durante as primeiras 6 semanas após o parto. O restante ocorre entre as 6 semanas e os 6 meses depois, sendo maior nos 3 primeiros meses. No entanto, cerca de 28% das mulheres não volta ao peso pré-gravidez, o que pode ser atribuído a diversos fatores, sendo alguns dos fatores de risco: ganho excessivo de peso durante a gestação, raça negra, obesidade e interrupção do consumo de cigarros. Outros fatores que podem influenciar no acúmulo de peso após o parto são idade materna (adolescentes têm maior risco), paridade, etnia, estado civil, intervalo entre gestações e tempo de retorno a atividade profissional.
Alterações ósseas
Há diminuição generalizada da densidade óssea em gestantes, voltando ao estado pré-gravidez dentro de 12 a 18 meses após o parto. Não é recomendada qualquer intervenção, sendo essas alterações auto-limitadas e reversíveis.
Alterações hematológicas
Ao longo do parto e durante o puerpério imediato, é comum haver leucocitose, chegando a níveis de 30.000/µl. A leucocitose é caracterizada pelo predomínio de granulócitos, linfopenia relativa e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros se normalizam 5 a 6 dias após o parto.
Quanto a série vermelha, os níveis de hematócrito e hemoglobina costumam flutuar moderadamente nos primeiros dias pós-parto. Quedas acentuadas nos seus valores podem traduzir uma perda sanguínea excessiva e, em aproximadamente 6 semanas após o parto, se encontra em níveis pré-gravídicos.
Modificações importantes ocorrem nos fatores de coagulação. Após a dequitação, há geralmente queda das plaquetas, com elevação secundária nos primeiros dias do pós-parto juntamente com a adesividade plaquetária. O fibrinogênio plasmático diminui em concentração no momento do parto, atingindo o seu menor nível no primeiro dia do puerpério e voltando a se elevar em seguida, igualando-se aos níveis pré-gravídicos entre o 3º e o 5º dia.
Sistema cardiovascular
Na gestação, há aumento do volume de líquido extracelular, e a diurese no pós-parto corresponde a reversão deste processo. Pode haver, no entanto, pouca diurese no pós-parto devidoa desidratação ocasionada pelo trabalho de parto. Nesse caso, a diurese que reverte a hipervolemia se dá entre o 2º e o 6º dias pós-parto.
Nesse sentido, alterações cardíacas e vasculares dependem do estado volêmico da paciente no pós parto. A frequência e o débito cardíaco se mantém elevados por 24h a 48h após o parto, voltando ao estado pré-gravídico aproximadamente no 10º dia pós-parto. A resistência vascular, por sua vez, permanece diminuída por 48h e, a partir daí, retorna gradualmente aos níveis normais.
Sistema urinário
No puerpério imediato, a mucosa vesical está edemaciada, devido ao parto e ao trabalho de parto. Há também uma distensão vesical, o que predispõe a retenção urinária e esvaziamento incompleto ao urinar, causando urina residual. O uso de analgésicos, anestesia epidural e bloqueios espinhais contribuem para esse quadro. Até a sexta semana, na maioria das puérperas, o exame ultrassonográfico evidencia dilatação do sistema pielocalicial. Todos esses fatores citados são fator de risco para infecção do trato urinário.
A retenção urinária pode ser definida como ausência de micção por 6h após o parto ou após a retirada da sonda vesical após cesariana. Está presente em 0,5% das gestantes no pós-parto imediato, resolvendo-se na primeira semana na maioria dos casos e pode decorrer de lesão no nervo pudendo. Seus fatores de risco incluem: primiparidade, parto instrumentado, primeiro e segundo períodos de parto prolongados, cesárea e anestesia epidural.
Pele
As estrias nas mamas e no abdome perdem a cor vermelho-arroxeada e se tornam esbranquiçadas. Essas estrias são irreversíveis. Já o cloasma gravídico, caracterizado por hiperpigmentação da face, regride geralmente durante o período puerperal. Há também uma queda de cabelo comum entre 1 e 5 meses após o parto, o que leva a crença equivocada de que amamentar causa queda de cabelo, por coincidir com o momento da amamentação, porém essa queda de cabelo é autolimitada e o cabelo retorna aos padrões normais de crescimento de 6 a 15 meses após o parto.
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