A puberdade é o processo biológico através do qual a criança torna-se um adulto, sendo esta transição entre a infância e a adolescência marcada pela aceleração do crescimento, pelo desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e, por fim, pelo início das funções reprodutivas.
Conceitos
A puberdade envolve dois principais processos fisiológicos:
- Gonadarca, que refere-se ao aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
- Adrenarca, que consiste no aumento da produção de andrógenos pelo córtex adrenal.
Embora a puberdade inclua alterações provocadas pela gonadarca e adrenarca, o termo “puberdade” costuma associar-se, especialmente, à gonadarca e às suas mudanças.
Os eventos puberais, por sua vez, caracterizam-se por sinais clínicos específicos da puberdade, que incluem:
- Telarca – Início do desenvolvimento mamário, causado principalmente pela ação do estradiol nos ovários.
- Menarca – Primeiro episódio de sangramento menstrual, geralmente sem ovulação, resultante pelos efeitos do estradiol no revestimento endometrial. O sangramento menstrual com ciclos ovulatórios regulares ocorre pela interação do estradiol e progesterona produzidos pelos ovários.
- Espermarca – É a primeira produção de espermatozoides, manifestada por emissões noturnas e presença de espermatozoides na urina, devido à ação do hormônio folículo-estimulante nos túbulos seminíferos e do hormônio luteinizante, que aumenta as concentrações de testosterona nos testículos.
- Pubarca – Refere-se ao aparecimento de pelos pubianos, que resulta do aumento da produção de andrógenos pela glândula adrenal (adrenarca), e inclui também o início de acne, odor corporal apócrino e pelos axilares.
Por fim, o início da puberdade pode variar amplamente, mas fisiologicamente pode ter início entre 8 e 13 anos nas meninas, e entre 9 e 14 anos nos meninos. Dessa forma, quando ocorre fora da faixa etária considerada típica, classifica-se a puberdade em precoce ou tardia.
Fisiologia da Puberdade
A infância é marcada pelas baixas dosagens de esteroides sexuais. Além disso, nesta fase, a hipófise possui grande sensibilidade ao feedback negativo, ou seja, uma pequena quantidade de hormônios sexuais consegue inibir toda a produção da hipófise, fazendo com que sua síntese de FSH e LH seja mínima.
Entretanto, durante a puberdade, o organismo passa por alterações hormonais, as quais culminam nas transformações que marcam esta fase do desenvolvimento.
O processo de maturação hormonal do organismo envolve: adrenarca, ativação do eixo hipotálamo-hipofisário e gonadarca.
Adrenarca
A adrenarca é o início da produção dos andrógenos pela adrenal (também denominada glândula suprarrenal). Geralmente, ocorre entre 6 e 8 anos e é independente do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
A gonadarca é marcada pelo aumento da secreção de andrógenos suprarrenais, principalmente o DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona), responsável pelo odor das axilas, pelos pubianos e pela acne.
Ativação do eixo hipotálamo-hipofisário
A ativação (ou desinibição) do eixo hipotálamo-hipofisário é resultado do aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), produzido pelo hipotálamo.
Na puberdade, ocorre um aumento nos pulsos noturnos de GnRH, o qual age na hipófise, que, uma vez sensível, libera FSH e LH. Estes, por sua vez, atuam nas gônadas, dando início a gonadarca.
Gonadarca
Por fim, a gonadarca é o aumento dos esteroides sexuais, por ação do FSH e do LH. Dessa forma, os testículos produzem a testosterona, responsável pela virilização (pelos faciais e pubianos, engrossamento da voz), enquanto os ovários produzem estrógenos, que levam ao desenvolvimento das mamas e do útero, a mudança do epitélio vaginal e a menstruação. Ou seja, a testosterona e os estrógenos são responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Principais mudanças da puberdade
As principais mudanças que ocorrem na puberdade incluem:
- Desenvolvimento de características sexuais secundárias.
- Pico de crescimento.
- Mineralização e crescimento ósseo.
- Mudanças no peso e composição corporal.
Desenvolvimento de características sexuais secundárias
O desenvolvimento das características sexuais secundárias segue um padrão geralmente previsível. Comumente classifica-se esse processo pelos “estágios de Tanner”, um sistema criado por Marshall e Tanner.
Esses estágios descrevem o desenvolvimento das características sexuais secundárias, como as mudanças nas mamas das meninas (puberdade causada pelo estradiol), alterações nos órgãos genitais dos meninos (puberdade mediada pela testosterona) e o crescimento dos púbicos em ambos os sexos.
A maturação sexual, por sua vez, é dividida em cinco estágios, que abrangem o desenvolvimento dos pelos pubianos, seios e genitália masculina. O estágio 1 corresponde à pré-puberdade, enquanto o estágio 5 é o desenvolvimento completo, típico da fase adulta.
Pico de crescimento
Durante a puberdade, cerca de 20% da altura adulta é conquistada, com aumento tanto nos membros quanto no tronco. Os membros desenvolvem-se mais rapidamente que o tronco, com a parte distal dos membros crescendo mais precocemente. O pico de crescimento, por sua vez, geralmente ocorre por cerca de dois anos.
Além disso, indivíduos do sexo masculino têm um aumento maior na altura durante a puberdade em comparação com o sexo feminino, em grande parte devido ao início mais tardio do pico de altura, o que lhes confere dois anos adicionais de crescimento pré-púbere.
Mineralização e crescimento ósseo
O crescimento ósseo também acelera durante a puberdade. Nesse período, há um aumento do risco de fraturas, visto que o crescimento ósseo ocorre primeiro em comprimento, seguido pelo aumento da largura, conteúdo mineral e, por fim, da densidade óssea.
Mudanças no peso e composição corporal
Durante a puberdade, ocorrem mudanças significativas no peso e na composição corporal, com variações na massa magra e na adiposidade, dependendo do sexo.
O aumento no índice de massa corporal (IMC) é inicialmente impulsionado pela massa magra. Porém, mais tarde, é impulsionado principalmente pela gordura corporal, com uma tendência de maior ganho de gordura nos indivíduos do sexo feminino.
Ademais, o peso corporal também pode ser influenciado pelo estado nutricional, com adolescentes que ganham peso em excesso na puberdade experimentando um aumento contínuo da gordura corporal na fase adulta.
Alterações no sexo feminino
Nas crianças do sexo feminino, a primeira característica sexual secundária observada é o desenvolvimento mamário/areolar (telarca), que ocorre geralmente aos 9,3 anos. Todavia, entre 15% a 30% das meninas, a puberdade inicia-se com o desenvolvimento dos pelos pubianos (pubarca).
A aceleração do crescimento, por sua vez, costuma ocorrer antes da telarca. O aumento ovariano também geralmente antecede o desenvolvimento mamário, mas não é visível no exame físico. A velocidade de crescimento começa a progredir antes da telarca e atinge seu pico cerca de 6 a 12 meses antes da menarca, durante o estágio 3 de Tanner.
A leucorreia fisiológica, uma secreção vaginal fina, branca e sem odor fétido, normalmente começa de 6 a 12 meses antes da menarca, sendo causada pela estimulação estrogênica da mucosa vaginal.
Por fim, a menarca ocorre em média 2,6 anos após a telarca, e a idade da menarca varia conforme raça e etnia.
Alterações no sexo masculino
Nos indivíduos do sexo masculino, por sua vez, a primeira característica sexual secundária observada no exame físico é o aumento do volume testicular, que normalmente ocorre entre os 9 e 13 anos e precede o crescimento do pênis e o aparecimento dos pelos pubianos por cerca de seis meses.
Comumente, estima-se o volume testicular com o uso do orquidômetro de Prader, um conjunto de elipsoides tridimensionais com volumes que variam de 1 a 25 mL ou mais. Um volume testicular de 4 mL, por exemplo, é considerado um sinal claro de que a puberdade começou.
Já o comprimento do pênis começa a aumentar nos estágios 2 e 3 de Tanner, e sua largura aumenta no estágio 3, continuando durante o restante da puberdade.
Por fim, a velocidade de crescimento começa a acelerar um pouco antes do aumento do volume testicular e atinge seu pico em média de dois a três anos depois.
Sequência da puberdade
Embora siga um padrão previsível, a puberdade apresenta variações significativas no início, na sequência e no ritmo de ocorrência.
Nas crianças designadas como meninas ao nascer, a primeira característica sexual secundária costuma ser o desenvolvimento mamário/areolar (telarca), embora cerca de 15 a 30% delas apresentem pelos pubianos como sinal inicial. A menarca, por sua vez, ocorre em média 2,6 anos após a telarca e de 6 a 12 meses depois do pico de velocidade de crescimento.
Por outro lado, nas crianças do sexo masculino, o primeiro sinal de maturação é quase sempre o aumento do volume testicular, seguido pelo crescimento do pênis e pelo surgimento de pelos pubianos.
Mudanças indesejáveis relacionadas à puberdade
A puberdade pode associar-se a diversas mudanças indesejáveis, incluindo anemia, ginecomastia, acne, dificuldades psicossociais, lesões esportivas, sangramento uterino anormal, miopia e escoliose.
- Anemia – A anemia e a deficiência de ferro são mais comuns entre adolescentes do sexo feminino devido ao sangramento menstrual.
- Ginecomastia – A ginecomastia puberal é comum em adolescentes masculinos, ocorrendo em cerca de um terço dos casos. Ela é geralmente idiopática, mas pode ser provocada por desequilíbrios hormonais entre estrogênios e andrógenos.
- Acne – A acne é um distúrbio frequente durante a puberdade e ocorre devido à estimulação androgênica associada à adrenarca e à gonadarca.
- Alterações psicológicas – Embora a puberdade não afete diretamente o desenvolvimento cognitivo, ela impacta o bem-estar psicossocial. As meninas tendem a sofrer mais com depressão durante a adolescência e tendem a ter uma autoimagem pior.
- Tomada de decisão – Durante a puberdade, os adolescentes podem tomar decisões impulsivas, influenciados por emoções fortes, devido à maturação incompleta de áreas responsáveis pelo controle dos impulsos.
- Lesões musculoesqueléticas – O rápido crescimento puberal pode aumentar o risco de lesões, como fraturas e distensões musculares, devido ao crescimento desigual das partes do corpo e mudanças na massa muscular.
Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- BIRO, F. M.; CHAN, Y. Normal puberty. UpToDate, 2024.
