Doença inflamatória crônica de
apresentação clínica variável, não contagiosa, relativamente comum e
recidivante, que afeta em maior frequência a pele, mas que também pode acometer
unhas e articulações.
Epidemiologia da psoríase
A psoríase é uma das dermatoses mais comuns na prática clínica, acometendo cerca de 2% da população mundial e cerca de três milhões de brasileiros. Atinge homens e mulheres de forma semelhante e pode ocorrer em qualquer idade, mas principalmente na segunda e na quinta década de vida.
Aspectos sociais, ambientais e geográficos podem influenciar na sua incidência, além de estar relacionada com maior risco do desenvolvimento de doenças cardiovasculares e prejuízo da saúde mental.
Etiologia
Fatores genéticos
Estima-se que 30 a 40% dos indivíduos
acometidos tem histórico da doença na família. Assim, pacientes que a
desenvolveram antes de 40 anos têm grande associação demonstrada em estudos com
o antígeno leucocitário humano (HLA) – Cw6 e em menor intensidade com HLA B13,
B17 e DR7, além da suscetibilidade de desenvolvimento entre gêmeos
monozigóticos. Recentemente também foram revelados loci gênicos denominados psors
encontrados nos cromossomos 1q, 4q, 6p e 17q.
Fatores ambientais
- Álcool e
tabagismo ainda estão sendo investigados se levam a um gatilho para a doença ou
se devido aos aspectos psicossociais gerados por ela, os pacientes acabam
desenvolvendo tais hábitos como forma de escape. - A temperatura
mais fria leva ao ressecamento cutâneo que pode gerar exacerbação das lesões
que tendem a melhorar com a exposição solar. - Algumas medicações
podem desencadear agudização da doença, como antimaláricos e betabloqueadores;
já o anticoncepcional pode reduzir a severidade do quadro clínico da psoríase. - Também se
acredita em associação de infecção por HIV com piora do quadro. - Fator de extrema importância
é a relação da psoríase com o estresse fisiológico ou físico. É considerável a
prevalência de transtorno depressivo nesses pacientes, assim como impacto na
qualidade de vida, satisfação pessoal e morbidade psicológica. Em concordância
com tal fator, pode-se abordar a influência do índice de massa corpórea acima
de 30 na gravidade da doença. A obesidade aumenta o risco principalmente da
psoríase invertida (que é mais comum em pacientes HIV positivos e negros); - Além disso, pelo
menos 30% dos portadores manifestaram infecções no trato superior (faringites e
amigdalites) por Streptococcus do grupo A, C ou G, cerca de 2 semanas antes da
exacerbação clínica.
Fisiopatologia
A doença ainda tem uma fisiopatologia
questionada e com alguns pontos de vista teóricos. Até a década de 70, baseados
na histopatologia das lesões, acreditava-se em uma proliferação e diferenciação
descontroladas de queratinócitos, além de resposta imunológica exacerbada a um
antígeno desconhecido. Na década de 80, foi descoberto, através de
experimentos, que células T também estavam envolvidas no início e manutenção da
psoríase.
As células T são inflamatórias,
formadoras de vasos sanguíneos e influenciam na infiltração cutânea por
neutrófilos. Assim, quando as células são atacadas, elas aumentam a produção,
aceleram o ciclo evolutivo e por isso são produzidas as escamas e dificuldade
das células mortas de serem eliminadas.
Componentes imunológicos podem ser
citados como envolvidos na patogênese da doença, como: células T regulatórias,
células T helper-17, células dendríticas, macrófagos, citocinas e interleucinas
(IL 20, IL 22, IL 23). Ou seja, é muito provável que tenha como característica
a resposta imunológica constituída por etapas:
- Sensibilização: as células dendríticas
apresentam o antígeno para formação de células T1 e Th17, que poderiam ser causadores
de infiltrados na pele; - Silenciosa: apresenta duração variável;
- Efetora: pode ou não ser desenvolvida e é
caracterizada por infiltração cutânea pelas células, ativação e resposta dos
queratinócitos.
Sendo assim, durante a melhora, a
etapa silenciosa retorna e no caso de recidiva a efetora é desenvolvida
novamente.
Quadro
clínico
A apresentação clínica é variável de
acordo com o tipo da psoríase e com o organismo do paciente, incluindo, de
forma geral:
- Manchas
avermelhadas com escamas prateadas ou esbranquiçadas; - Pele ressecada e
com rachaduras, podendo evoluir com sangramentos; - Manchas pequenas
escuras ou esbranquiçadas, que são resíduos após as lesões originais; - Dor em queimação;
- Prurido;
- Unhas grosseiras,
descoladas, com sulcos ou depressões; - Edema e rigidez
articular.
Tipos de psoríase
Psoríase vulgar:
É a forma de manifestação mais comum
da doença, afeta entre 58% a 97% dos pacientes, apresentando placas secas com
escamas esbranquiçadas ou prateadas, demarcação nítida de tamanhos variados,
além de hiperemiadas e inflamadas. Localizam-se principalmente em superfícies
extensoras de antebraços e membros inferiores, couro cabeludo, face, ombros,
tronco, joelhos, palmas, solas e unhas.
Pode apresentar prurido, dor em várias
partes do corpo e em casos mais graves manifestar rachaduras cutâneas e sangramento
no entorno das articulações.
Psoríase do couro cabeludo:
Apresenta-se como áreas hiperemiadas
pruriginosas com escamas brancas ou prateadas. Podem ser percebidos flocos de
células mortas em ombros e cabelos, que caem principalmente após coçar, semelhante
a dermatite seborreica.
Psoríase ungueal:
Forma da doença que afeta as unhas dos
pés e das mãos, fazendo com que a unha apresente crescimento fora do normal de
forma grosseira, escamas, diferente coloração podendo levar a deformidade e
descolamento ungueal.
Psoríase gutata:
Normalmente provocada por infecções
estreptocócicas do trato respiratório superior em crianças e jovens abaixo de
trinta anos. Apresenta lesões em placas
com forma de gotas nos membros, tronco e couro cabeludo que são envolvidas por
escama mais fina (diferentemente das típicas).
Psoríase pustulosa:
Nesse caso, podem ocorrer máculas,
pápulas ou pústulas em pequenas áreas (palmas das mãos, solas dos pés ou pontas
dos dedos) ou por todo o corpo com desenvolvimento rápido. As pápulas melhoram
em cerca de um ou dois dias, mas podem recidivar em dias ou semanas. Também
pode ser pronunciada a versão generalizada, ocasionando sintomas mais
sistêmicos como febre, prurido intenso, astenia e calafrios.
Psoríase invertida:
Também chamada de psoríase intertriginosa,
está mais relacionada com áreas úmidas (axilas, embaixo das mamas, fossas
antecubitais e poplíteas, regiões genital, inguinal e umbilical, fenda glútea),
com apresentação de manchas avermelhadas e inflamadas ou também esbranquiçadas
e bem demarcadas. A gravidade depende de obesidade, sudorese excessiva e atrito
nessas regiões de maior acometimento.
Psoríase eritodérmica:
É considerada o tipo menos comum,
porém o mais sério da doença, podendo gerar risco de vida através da
possibilidade de insuficiência cardíaca de alto débito, hipotermia e
hipoalbuminemia. Engloba todo o corpo com máculas hiperemiadas que podem ser
acompanhadas por queimação e prurido intenso, levando a acometimento sistêmico.
Tem como fatores de risco: queimaduras graves, infecções, outros tipos de
psoríase ou uso errado de medicações.
Psoríase artropática:
Também conhecida como artrite psoriásica
podendo ser associada a qualquer forma da doença. Apresenta inflamação e lesões
na pele, assim como também manifesta dores fortes nas articulações
principalmente dedos das mãos e dos pés, coluna e articulação do quadril com
possibilidade de gerar deformidades irreversíveis.
Diagnóstico
O diagnóstico da psoríase tem por base
o quadro clínico e exame físico, com eventual histopatologia para confirmação
em casos duvidosos ou atípicos. Também pode ser fácil conseguir o sinal do
orvalho sangrento através da curetagem metódica de Brocq para auxílio no
diagnóstico. Já a investigação da artrite psoriásica suporta a necessidade de
estudo radiológico e avaliação conjunta com reumatologista.
Critérios de gravidade
Psoríase Leve:
- Engloba até 2% da
área corporal; - Não prejudica a
qualidade de vida do paciente.
Psoríase Moderada:
- Engloba cerca de
2 a 10% da área corporal; - Prejudica a
qualidade de vida.
Psoríase Grave:
- Engloba mais de
10% da área corporal; - Prejudica a
qualidade de vida do paciente de forma significativa; - Devido à doença o
paciente pode aceitar tratamentos mesmo com a possibilidade de sérios efeitos
colaterais.
Importante também na avaliação da
gravidade a atenção pelo tipo de psoríase, regiões acometidas e comprometimento
do estado geral.
Diagnóstico diferencial:
- Micoses;
- Pitiríase rósea;
- Pitiríase rubra
pilar; - Pênfigo foliáceo;
- Eczemas;
- Dermatites
seborreicas e de contato; - Infecções
dérmicas; - Erupções por
drogas; - Parapsoríase em
placas; - Sífilis
secundária; - Doença de Bowen.
Tratamento
A psoríase é considerada uma doença
crônica e incurável e, portanto, o tratamento tem como objetivo a remissão da
doença com melhora das lesões, sintomas e qualidade de vida. Para isso, ele é
dividido de acordo com as características de gravidade da doença, além de levar
em consideração a idade e sexo do paciente, antecedentes, tratamentos prévios,
disponibilidade do tratamento.
É de grande importância a avaliação do
dermatologista para que ele(a) estratifique e determine o melhor tratamento
para tais lesões.
Tratamento tópico:
Tem como base principal a
corticoterapia tópica, que é indispensável devido à minimização de efeitos
colaterais em pele não lesada ou efeitos sistêmicos. Normalmente podem ser
utilizados corticosteroides em forma de pomada, gel, creme, loção cremosa ou
capilar, injeção intralesional. Além disso, pomadas de análogos da vitamina D,
antralina ou imunomoduladores também são potencializadores para o tratamento.
Em qualquer tratamento, é essencial a
inclusão de: emolientes, ceratolíticos
ou umectantes, mesmo que alternados com outros produtos. No couro cabeludo,
também pode-se lançar mão de lubrificação, xampus antifúngicos,
corticosteroides, tópicos de alta potência, análogos de vitamina D, etc. E nas
unhas podem ser utilizados corticosteroides tópicos, análogos de vitamina D,
creme de ureia.
Nos casos mais leves, essa modalidade
terapêutica costuma ser suficiente, sendo em monoterapia ou associações. Já nas
formas moderadas ou graves, o tratamento tópico, se associado com fototerapia
ou tratamento sistêmico, acelera a melhora das lesões.
Tratamento sistêmico:
Pode ser utilizado em casos de
refratariedade ou quando são acometidas regiões que afetam a qualidade de vida
dos pacientes como: face, mãos e pés. Também, na psoríase artropática,
acrodermatite contínua e pustulose palmo-plantar, a terapêutica sistêmica é
necessária visto que não respondem à tópica.
A fototerapia ocorre através da
exposição à luz ultravioleta A (PUVA) em cabines associadas a medicações que
aumentam a sensibilidade à luz, conhecidas como psoralenos. Já o tratamento com
a luz ultravioleta B tem menos efeitos adversos podendo ser indicado até mesmo
para gestantes.
O tratamento sistêmico pode ser através
de monoterapia, combinação (redução da possibilidade de efeitos colaterais),
rotacional (menor risco de toxicidade ou taquifilaxia por uso prolongado) ou
intermitente.
A psoríase vulgar, por exemplo, pode
ser tratada com sessões de fototerapia inicialmente e, em casos de intolerância
ou não melhora, pode ser prescrito metotrexato ou acitretina, tendo como
alternativas a ciclosporina ou biológicos (adalimumabe, infliximabe,
etanercepte, ustequinumabe, secuquinumabe).
O uso de antibióticos é um pouco
controverso e varia de acordo com a experiência médica. Corticosteroides
sistêmicos são contraindicados para o tratamento dessa doença devido à
possibilidade do desenvolvimento de formas graves ou pelo efeito rebote.
Portanto, o tratamento deve ser
estudado minuciosamente pelo médico especialista devido aos efeitos colaterais
potencialmente gerados por essas medicações, assim como contraindicações,
caracterizando o tratamento individualizado.
Psicoterapia:
Devido ao fato de a psoríase afetar a qualidade de vida, autoestima e aparência dos pacientes, os aspectos psicossociais devem ser incorporados através do apoio multidisciplinar com psicólogo, assim como boa influência para atividade física e uma boa alimentação por meio de educadores físicos e nutricionistas.
Autoria: Isabella Schulthais
