O prurido vulvar é um sintoma comum que afeta cerca de 10% das mulheres e que merece investigação considerando seu potencial de interferir na realização de atividades cotidianas, diminuir a autoestima e, além disso, impactar de forma negativa a vida sexual e a qualidade de vida dos pacientes.
Dessa forma, o médico desempenha papel essencial na identificação das principais condições associadas, tratamento de infecções e manejo de desequilíbrios da barreira de defesa vulvar.
Abordagem inicial do prurido vulvar
Inicia-se a abordagem do prurido vulvar através de anamnese minuciosa, incluindo a caracterização do início, duração, tratamentos anteriores e alterações morfológicas locais, além de perguntas direcionadas a possíveis causas.
O exame físico, por sua vez, envolve a inspeção da região vulvar sob iluminação adequada, onde busca-se por sinais como fissuras, úlceras, hiperpigmentação, eritema, atrofia, hipertrofia e alterações nas glândulas de Bartholin. O uso de ácido acético a 5% pode ajudar a identificar lesões acetobrancas, sugestivas de infecção por HPV. Além disso, recomenda-se realizar o exame especular para descartar vulvovaginites.
Para pacientes com lesões cervicais hipertrofiadas, acetobrancas ou com sangramento, realiza-se encaminhamento para colposcopia. As biópsias, por sua vez, são indicadas em casos de lesões detectadas na colposcopia para excluir a possibilidade de malignidade.
Por fim, para todos os pacientes recomenda-se a remoção de agentes irritantes que possam estar contribuindo para o prurido, além de orientações gerais de higiene.
Causas de prurido vulvar
O prurido vulvar sem lesões aparentes ao exame físico geralmente têm origem multifatorial, podendo associar-se a causas infecciosas, alérgicas, traumáticas, neoplásicas, dermatológicas, entre outras.
Entre as causas mais frequentes de prurido vulvar estão:
- Infecções, como candidíase, herpes, tricomoníase, HPV, oxiuríase, piolhos púbicos e escabiose;
- Reações alérgicas a produtos como sabonetes, talcos, perfumes, sabonetes para roupas, medicações tópicas e roupas sintéticas;
- Alterações hormonais;
- Traumas, decorrentes de acidentes ou cirurgias;
- Condições neurológicas, como nevralgia periférica e afecções medulares;
- Doenças dermatológicas, como o líquen escleroso e líquen plano;
- Neoplasias.
Nos próximos blocos, abordaremos as causas mais frequentes de prurido vulvar, que incluem: candidíase vulvovaginal, dermatites, líquen simples crônico, líquen escleroso, líquen plano, neoplasias intraepiteliais e câncer vulvar.
Candidíase vulvovaginal e prurido vulvar
A candidíase vulvovaginal refere-se a uma infecção comum da mucosa vulvovaginal provocada por Candida spp, sendo a segunda causa mais comum de sintomas de vaginite, como prurido e eritema.
Os principais fatores de risco que associam-se a candidíase vulvovaginal são:
- Diabetes mellitus mal controlada;
- Uso de antibióticos e amplo espectro;
- Elevação dos níveis de estrogênio;
- Imunossupressão;
Tal condição caracteriza-se por prurido vulvar, podendo ocorrer também outros sintomas, como queimação, dor, irritação vulvar, disúria e dispareunia. Frequentemente, os sintomas pioram uma semana antes da menstruação.
Ao exame físico, observa-se eritema vulvar e de mucosa vaginal associado a edema vulvar. Escoriações e fissuras também podem estar presentes em resposta ao prurido vulvar. Além disso, pode haver presença de secreção esbranquiçada e espessa, que adere-se às paredes laterais da vagina e não apresenta odor.
Para o diagnóstico, é necessário coletar uma amostra de corrimento vaginal para testes, onde avalia-se pH vaginal e microscopia. O pH frequentemente é normal, enquanto que na microscopia observa-se a presença de leveduras em brotamento, pseudo-hifas e hifas. Ademais, outros testes diagnósticos incluem teste de amplificação de ácido nucleico, coloração de Gram e cultura de corrimento vaginal.
Para o tratamento da infecção aguda, utiliza-se dose única de fluconazol oral (150 mg) e não há necessidade de tratar parceiros sexuais.
Dermatite e prurido vulvar
A dermatite é a causa mais frequente de prurido vulvar crônico e apresenta-se como um eritema de limites mal definidos com intensidade variável, podendo afetar somente a região vulvar ou estender-se para o púbis e as coxas. Além disso, os pacientes podem relatar outros sintomas, como disúria e dispareunia devido a fissuras causadas pelo atrito em resposta ao prurido.
Divide-se as causas de dermatite em dois grupos:
- Endógena, que inclui a dermatite atópica e a dermatite seborreica.
- Exógena, que inclui a dermatite alérgica ou dermatite irritante.
A pele atópica é mais vulnerável a agressões externas e, dessa forma, produtos como sabonetes, géis, óleos de banho, perfumes, espermicidas, cremes depilatórios, sêmen e urina são irritativos. Além disso, hábitos como usar papel higiênico, absorventes, roupas apertadas, calcinhas sintéticas e depilação podem agravar o quadro.
O diagnóstico diferencial deve considerar todas as causas do prurido vulvar, sendo um aspecto importante para diferenciação com o líquen escleroso o fato de que, na dermatite, a anatomia vulvar permanece preservada. O manejo, por sua vez, envolve a interrupção do uso de produtos e hábitos irritantes.
Líquen simples crônico
É uma condição comum, resultante de danos causados por uma condição pré-existente que leva à liquenificação da vulva. Manifesta-se com prurido vulvar intenso, que pode interferir no sono.
O líquen simples crônico caracteriza-se por eritema, placas liquenificadas e escoriações adjacentes de diferentes graus. A hipopigmentação ou hiperpigmentação são observadas em caso de lesão prolongada e, por vezes, fissuras lineares podem estar presentes.
Ademais, essa condição desenvolve-se por fricção, acúmulo de suor, uso excessivo de sabonetes, aplicação de produtos tópicos irritantes e danos causados por produtos de higiene. Também podem surgir secundariamente a infecções como candidíase vulvovaginal, tinea, HPV, líquen escleroso, psoríase, infestações parasitárias ou neoplasias.
Líquen escleroso vulvar
O líquen escleroso vulvar refere-se a uma condição dermatológica crônica, benigna e progressiva, que caracteriza-se por inflamação intensa, afinamento do epitélio e alterações específicas da pele, frequentemente acompanhadas por prurido vulvar ou dor. Além disso, apresenta etiologia desconhecida e possivelmente multifatorial.
Normalmente, o diagnóstico é clínico e baseia-se na identificação das manifestações clínicas características específicas, que incluem sintomas sugestivos, como prurido valvar ou anal, além de achados mucocutâneos.
Ao exame físico, o líquen escleroso manifesta-se com pele fina, branca e enrugada, localizada nos lábios menores e/ou maiores, apesar de o clareamento muitas vezes estender-se para o perineo e em torno do ânus. Além disso, frequentemente observa-se hiperplasia epitelial devido à fricção crônica e fissuras que podem ocorrer na região perianal, nas dobras interlabiais ou ao redor do clitóris.
Em caso de incerteza diagnóstica, recomenda-se realização da biópsia de pele para confirmação diagnóstica. A terapia inicial, por sua vez, envolve o uso de corticosteroides tópicos.
Líquen plano vulvar
O líquen plano vulvar é uma variante do líquen plano que manifesta-se por lesões erosivas, papulares ou hipertróficas na vulva, podendo ocorrer com ou sem comprometimento vaginal concomitante. Geralmente afeta mulheres com idades entre 50 e 60 anos, apesar de pessoas mais jovens e mais velhas também possam ser acometidas.
Pacientes com essa condição frequentemente queixam-se de sintomas como dor vulvar, sensação de queimação, prurido e dispareunia. Além disso, um sintoma adicional que pode ocorrer é uma secreção vaginal irritante que não apresenta boa resposta aos tratamentos convencionais para vaginite. Todavia, alguns pacientes são assintomáticos ou apresentam poucos sintomas.
Existem quatro tipos de líquen plano que podem afetar a vulva:
- Líquen plano erosivo – Tipo mais comum e mais grave, que manifesta-se com manchas ou erosões bem delimitadas, eritematosas e com estrias brancas ou borda branca que, por vezes, pode ser violácea. Normalmente, as exacerbações são frequentes, com cicatrização lenta e formação de cicatrizes que resultam em alterações anatômicas graves.
- Líquen plano papuloescamoso – Caracteriza-se pela presença de pápulas pequenas e pouco demarcadas, com coloração violácea e localizadas em tecido queratinizado e perianal.
- Líquen plano hipertrófico – Manifesta-se com lesões hiperceratóticas e ásperas em região de períneo e perianal.
- Líquen plano pilar – Apresenta-se com eritema perifolicular e hiperceratose, além de alopecia cicatricial.
Para o diagnóstico, considera-se a presença de alterações clínicas características e a realização de biópsia, que é sempre recomendada em pacientes com suspeita de líquen plano erosivo ou líquen plano hipertrófico.
No que se refere ao manejo, sugere-se o uso de corticosteroides tópicos como terapia de primeira linha. Entretanto, pacientes com líquen plano vulvar erosivo grave que apresentam dificuldade no uso de terapias tópicas podem se beneficiar do uso de glicocorticoides orais ou intramusculares.
Neoplasia intraepitelial de vulva
As lesões da neoplasia intraepitelial apresentam-se como placas queratinizadas, máculas, pápulas, ou lesões ulceradas e pigmentadas em qualquer parte da vulva. O prurido vulvar é o sintoma mais comum, embora 10% dos casos sejam assintomáticos. Outros sintomas que podem estar presentes incluem dispareunia, dor e sensação de queimação.
Para o diagnóstico, realiza-se uma biópsia do tecido vulvar suspeito, uma vez que a neoplasia intraepitelial de vulva é um diagnóstico histológico.
Após a confirmação do diagnóstico por meio da biópsia, inicia-se o tratamento de forma imediata e o acompanhamento clínico deve ser regular, pois há risco de evolução para carcinoma invasivo.
Câncer vulvar
O câncer vulvar, que representa de 3 a 5% dos cânceres malignos do trato genital feminino, é uma condição rara, que geralmente ocorre em mulheres acima de 65 anos.
Existem dois mecanismos de desenvolvimento da doença:
- O primeiro está relacionado à infecção prévia pelo HPV, especialmente pelos subtipos 16 e 18;
- O segundo envolve lesões não neoplásicas que apresentam atipia celular e que podem evoluir para carcinoma.
O prurido vulvar caracteriza-se como o sintoma mais frequente, mas também pode estar presente dores, disúria, sangramentos vulvares e corrimentos. Além disso, a massa vulvar é o sinal mais comum associado ao carcinoma, com lesões que costumam ser elevadas, verrucosas e predominantemente esbranquiçadas, geralmente unifocais e localizadas nos grandes lábios.
Para o diagnóstico, realiza-se biópsia sob anestesia. Entre as principais indicações estão:
- Prurido crônico;
- Lesões elevadas, verrucosas e confluentes;
- Mudanças na configuração de lesões prévias, com destruição ou elevação das mesmas.
Conheça nossa pós em Ginecologia
O prurido vulvar é um sintoma comum, mas pode ser um desafio para muitos profissionais de saúde.
Transforme seu conhecimento e suas habilidades, e prepare-se para oferecer um cuidado excepcional na saúde feminina através da pós em Ginecologia da Sanar!
Sugestão de leitura complementar
- Vulvovaginites: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e muito mais!
- Vulvovaginites na atenção básica: definição, etiologia, diagnóstico e tratamento!
Referências
- ARNOLD, S. J. et al. Vulvar lichen sclerosus: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024.
- ARNOLD, S. J. et al. Vulvar lichen planus. UpToDate, 2024.
- BVS Atenção Primária em Saúde. Qual abordagem inicial do prurido vulvar sem alterações no exame ginecológico? Disponível em: https://aps-repo.bvs.br/aps/qual-abordagem-inicial-do-prurido-vulvar-sem-alteracoes-no-exame-ginecologico/. Acesso em: 03 out 2024.
- JOHNSON, N. et al. Vulvar dermatitis. UpToDate, 2024.
- LUCAS et al. Prurido vulvar: diagnóstico diferencial para médicos generalistas. Rev Med Saude Brasilia 2012; 1(1):20‐5.
- SOBEL, J. D. Candida vulvovaginitis in adults: Treatment of acute infection. UpToDate, 2024.
- SOBEL, J. D.; MITCHELL, C. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024.
- WELSH, B.; HOWARD, A.; COOK, K. Vulval itch. Aust Fam Physician. 2004; 33(7): 505-10.
