O prurido, frequentemente referido como coceira, é uma sensação desagradável que desperta o desejo ou reflexo de coçar a pele. Embora o prurido seja uma experiência comum e muitas vezes benigna, quando persiste por mais de seis semanas, ele é classificado como prurido crônico.
Esse tipo de prurido não só interfere na qualidade de vida, como também pode levar a distúrbios do sono, ansiedade, depressão e até mesmo ao comprometimento das atividades diárias e relações sociais.
No Brasil, apesar da sua prevalência ser pouco documentada em estudos específicos, o prurido crônico é uma queixa frequente nos consultórios dermatológicos, o que sugere a necessidade de uma maior atenção ao seu manejo clínico.
A seguir, exploraremos a fisiopatologia, classificação, etiologia, doenças relacionadas, diagnóstico e as opções de tratamento, incluindo o uso emergente de canabinoides.
Fisiopatologia do prurido crônico
O prurido crônico é uma condição complexa que envolve uma interação intricada entre a pele, o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central (SNC). Assim, compreender a fisiopatologia do prurido é essencial para o manejo eficaz dessa condição debilitante.
No nível cutâneo, os receptores TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) e TRPA1 (Transient Receptor Potential Ankyrin 1) desempenham papéis cruciais. Portanto, esses receptores são ativados por estímulos físicos, como calor e pH alterado, além de substâncias químicas, como a histamina, um dos principais mediadores inflamatórios. Quando esses receptores são ativados, iniciam a cascata de eventos que leva à sensação de coceira.
Contudo, os receptores canabinoides CB1 e CB2 presentes no SNC, na pele e nas células imunes, ao serem ativados inibem o prurido pela histamina e pela capsaicina.
Além da histamina, outros mediadores inflamatórios como a serotonina, as prostaglandinas e as citocinas, desempenham papéis significativos na perpetuação do prurido. Assim, esses mediadores ativam as fibras nervosas sensoriais, especificamente as fibras C e A-delta, que são responsáveis por transmitir o sinal de prurido ao SNC.
Essas fibras nervosas levam o sinal para a medula espinhal, onde ocorre a modulação do prurido antes de ser transmitido ao cérebro.
No SNC, áreas como o córtex somatossensorial, a ínsula e o córtex cingulado anterior são cruciais para a percepção consciente do prurido e para a resposta comportamental de coçar. Além disso, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode ser ativado em resposta ao prurido, especialmente em condições associadas ao estresse, exacerbando ainda mais a sensação de coceira.
Portanto, o prurido crônico não é apenas um fenômeno periférico; ele também envolve uma complexa interação de vias centrais que podem perpetuar e intensificar a experiência do prurido.
Classificação e etiologia do prurido crônico
A classificação do prurido crônico é baseada de acordo na etiologia subjacente, que determina o tratamento mais apropriado. Além disso, sendo classificado como primário/idiopático ou secundário.
- Prurido dermatológico: Esse tipo de prurido está associado a doenças cutâneas primárias, como dermatite atópica, psoríase, líquen plano e urticária. Portanto, nesses casos, a inflamação cutânea é a principal causa do prurido.
- Prurido sistêmico: O prurido sistêmico está relacionado a doenças sistêmicas, como insuficiência renal crônica, doenças hepáticas (como a colestase), doenças hematológicas (por exemplo, policitemia vera), endocrinopatias (como o hipertireoidismo) e infecções parasitárias. Nesses casos, o prurido resulta de mediadores circulantes ou do acúmulo de substâncias pruritogênicas, como sais biliares ou produtos do metabolismo.
- Prurido neuropático: Esse tipo de prurido ocorre devido a lesões ou disfunções do sistema nervoso. Condições como neuropatia diabética, esclerose múltipla e neuralgia pós-herpética são exemplos de doenças que podem causar prurido neuropático. Assim, nesses casos, o prurido é frequentemente descrito como uma sensação de coceira intensa, acompanhada de dor ou sensações de formigamento.
- Prurido psicogênico: Esse tipo de prurido está associado a transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão e transtorno obsessivo-compulsivo. O prurido psicogênico é frequentemente exacerbado por fatores emocionais e pode ser difícil de tratar devido à sua natureza complexa.
- Prurido idiopático: Quando todas as causas conhecidas são excluídas, o prurido é classificado como idiopático. Essa classificação é frequentemente usada em casos em que o prurido persiste apesar de uma avaliação diagnóstica completa.
Doenças cutâneas relacionadas ao prurido crônico
Dermatite atópica
Várias doenças cutâneas estão associadas ao prurido crônico, sendo a dermatite atópica a mais comum, principalmente na população pediátrica. Caracterizada como uma doença inflamatória crônica que repercute com prurido intenso, xerose e lesões eczematosas.
O prurido crônico, é conhecido como o sintoma mais incapacitante da dermatite atópica, impactando diretamente no sono e qualidade de vida dos pacientes. Assim, com a quebra da barreira cutânea, a nível físico, químico e neuroimunológico, resulta em perda de água e xerose cutânea. Além disso, há penetração de microrganismos como o Staphylococus aureus.
As lesões da dermatite atópica são pruriginosas e eritematosas, onde a localização e características variam de acordo com a idade. Assim, mas precocemente observa-se pápulas e vesículas exsudativas.
Contudo, em idades mais avançadas, as lesões são caracterizadas pela desidratação, menos exsudatos e por favorecerem o aumento da espessura cutânea, com surgimentos de fissuras em superfícies flexoras.
Psoríase
A psoríase afeta aproximadamente 2% da população mundial, e cerca de 80% dos pacientes relatam como sintoma de maior impacto na qualidade de vida o prurido crônico. Contudo, o prurido da psoríase é generalizado, não delimitados por zonas de lesões e costuma ocorrer majoritariamente durante a noite.
Urticária
A urticária é uma condição cutânea caracterizada por lesões eritematosas, levemente elevadas e extremamente pruriginosas, desencadeada por diversos fatores liberadores de histamina. Afeta cerca de 20% da população ao menos uma vez na vida e as lesões são transitórias e desaparecem entre 30 minutos e 24 horas, sem deixar marcas.
A urticária papular, comum na infância, é uma dermatose crônica e recorrente causada por hipersensibilidade às picadas de insetos, resultando em lesões papulovesiculares pruriginosas que geralmente cicatrizam em cerca de uma semana.
Escabiose
O parasita Sarcoptes scabiei deposita seus ovos nas camadas superficiais da epiderme, provocando escabiose e causando prurido intenso, principalmente no final do dia e à noite. Esse prurido surge devido a uma reação de hipersensibilidade tardia às proteínas do parasita, começando de 3 a 6 semanas após a infestação e podendo persistir por várias semanas, mesmo após a eliminação do parasita.
Portando, a lesão inicial aparece como uma pápula eritematosa de pequenas dimensões, frequentemente localizada em áreas intertriginosas, como pescoço, axilas, virilhas e região interdigital. Assim, nessas regiões, pode-se observar linhas avermelhadas a castanhas, de 2 a 15 mm, características da doença.
Doenças não cutâneas relacionadas ao prurido crônico
Doença Renal
O prurido crônico também está associado a doença renal e é conhecido como prurido urêmico, o qual acomete frequentemente pacientes com doença renal terminal, especialmente em hemodiálise, e está ligado a um pior prognóstico.
Contudo, embora a causa exata seja incerta, acredita-se que seja resultado de inflamação sistêmica ou desequilíbrio nos receptores opioides. O prurido é geralmente generalizado, mais intenso no dorso, e piora à noite. Apesar do diagnóstico ser clínico, o prurido está associado a níveis elevados de cálcio, fosfato, PTH e ureia.
Doença hepática e biliar
O prurido colestático, associado às doenças hepáticas e biliares, ocorre devido à disfunção na secreção da bile, levando à icterícia obstrutiva causada pela acumulação de ácidos biliares na pele.
Além disso, o aumento da expressão dos receptores opioides e os níveis elevados de ácido lisofosfatídico também parecem contribuir para a gênese do prurido colestático. Inicialmente, o prurido colestático se manifesta nas extremidades, afetando principalmente palmas e plantas dos pés, mas pode se espalhar para toda a pele.
Neoplasias
O prurido associado a neoplasias é geralmente multifatorial e pode se manifestar como uma síndrome paraneoplásica, aparecendo anos antes da detecção do tumor.
Assim, os tumores que mais comumente apresentam o prurido como um dos primeiros sinais são as neoplasias hematológicas, como o linfoma de Hodgkin, em que cerca de 30% dos pacientes relatam prurido, frequentemente nas extremidades inferiores.
Portanto, a presença de prurido intenso durante a noite, acompanhado de perda de peso, febre e suores noturnos, é indicativa de linfoma.
Diagnóstico do prurido crônico
O manejo para diagnóstico adequado do prurido crônico inclui inicialmente, anamnese detalha e exame físico, tendo como objetivo principal determinar a causa base do prurido.
Anamnese direcionada
Caracterização do prurido
- Início: Súbito ou gradual
- Tempo e modo de evolução: Contínuo ou por surtos
- Intensidade e impacto em atividades cotidianas
- Ritmo circadiano: diurno, noturno, cíclico ou contínuo
- Localização: Difuso ou localizado
- Presença de fatores desencadeantes e de melhora
Fatores associados
- Uso recente de substâncias: Tópicas, orais, alimentos, cosméticos ou medicações
- Viagens recentes
- Exposição solar ou ao frio
- Parasitoses
- Contatos com animais ou pessoas doentes
Antecedentes familiar e pessoas: Histórico de atopias e doenças infeciosas, autoimunes e neoplásicas.
Exame Físico
O exame físico deve incluir uma avaliação cuidadosa da pele, identificando uma lesão primária, normalmente visível a pele e que sugere causa dermatológica para o prurido. Podendo ser por exemplo, erupções, pápulas, placas, xerose e sinais de infecção secundária. Contudo, na ausência de lesão primária, deve-se realizar uma avaliação abrangente, incluindo a palpação do fígado, baço e gânglios linfáticos.
Avaliação complementar
Pruridos de causa indeterminada, com duração maior que 3 semanas e sem resposta ao tratamento sintomático com anti-histamínico sistémicos e emolientes tópicos, merecem avaliação complementar, realizado através de exames inicias como:
- Hemograma
- Glicose
- Velocidade de hemossedimentação
- Função renal (Creatina e ureia)
- Perfil hepático (transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubinas)
- Função tireoidiana (TSH e T4 livre)
- Pesquisa de ovos, quistos e parasitas nas fezes
Se a avaliação complementar inicial identificar a causa para o prurido crônico, deve-se proceder com o tratamento adequado. Contudo, se a origem se manter indeterminada, prossegue-se para exames de imagem e biópsia cutânea. Deve-se pensar em prurido psicogênico como diagnóstico de exclusão.
Tratamento do prurido crônico
O tratamento para o prurido crônico é individualizado e direcionado para casa paciente, tendo em vista características individuais como idade e comorbidades, e as próprias características do prurido, como qualidade, intensidade e o fator etiológico.
Contudo, o manejo para o prurido crônico, ainda é escasso, com poucos estudos e testes de eficácia de cada fármaco, sendo muitos tratamentos utilizados off-label.
Medidas gerais/não Farmacológicas
Medidas gerais são essenciais no manejo do prurido crônico, como a hidratação regular da pele com emolientes, para ajudar na restauração da barreira cutânea e redução da xerose, fator desencadeante e exacerbador. Bem como, banhos mornos curtos podem proporcionar alívio temporário, evitando banhos muito quentes e demorados.
Além disso, evitar fatores desencadeantes, como roupas ásperas, calor excessivo, estresse, irritantes cutâneos e não cutâneos, como bebidas alcóolicas e especiais picantes, é crucial para melhora do prurido.
Em pacientes com prurido psicogênico, a terapia cognitivo-comportamental pode ser benéfica, ajudando a modificar os padrões de pensamento e comportamento que perpetuam o ciclo de coceira.
Medidas farmacológicas
Tratamento tópico
Os agentes tópicos tratam prurido localizado de forma eficaz, sendo comumente utilizados em pacientes com essa condição.
Emolientes
Primeira linha de cuidado no prurido ligeiro e para xerose, favorecendo a manutenção da integridade da barreia cutânea contra desidratação, irritantes e microrganismos.
Corticosteroides
Eficaz em condição de inflamação crônica, como dermatite atópica, psoríase e diversos tipos de eczemas. Em lesões graves, recomenda-se aplicação de grande quantidade, envolvendo a lesão com compressas de águe morna.
Anestésicos
Anestésicos tópicos, como a lidocaína, têm mostrado benefícios no alívio do prurido localizado causado por condições neurológicas. No entanto, seu uso pode levar ao desenvolvimento de dermatite de contato alérgica.
Tratamento sistêmico
O uso de fármacos sistêmicos está indicado para prurido generalizado e quando os agentes tópicos não são suficientes para uma melhora do prurido.
Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos têm eficácia limitada no tratamento do prurido crônico, já que a histamina não desempenha um papel significativo em sua fisiopatologia.
Contudo, os anti-histamínicos H1 de primeira geração, como a hidroxizina e a clemastina, além de se ligarem aos receptores H1, também afetam receptores muscarínicos, α-adrenérgicos, dopaminérgicos e serotoninérgicos, resultando em efeitos sedativos centrais.
Já os anti-histamínicos H1 de segunda geração, como cetirizina, loratadina e desloratadina, têm ação mais específica nos receptores histamínicos, causando menos sedação e oferecendo uma ação prolongada.
Corticoides orais
Os corticosteroides orais tratam eficazmente o prurido de origem dermatológica, graças às suas propriedades anti-inflamatórias.
A prednisolona é o corticosteroide mais comumente utilizado, com dosagens variando entre 2,5 a 100 mg por dia, geralmente iniciando com 30 a 40 mg diários. Em casos excepcionais, pode-se utilizar metilprednisolona intravenosa, com doses de 500 a 1000 mg por dia.
Neuromoduladores
Pesquisadores descobriram que a gabapentina e a pregabalina demonstram eficácia no tratamento do prurido relacionado à doença renal crônica e ao prurido neuropático. Embora esses medicamentos mostrem resultados positivos, o mecanismo exato pelo qual eles reduzem o prurido ainda não está completamente esclarecido.
Antidepressivos
Fatores psicoemocionais desempenham um papel importante na modulação do limiar de início do prurido, sendo que a depressão está presente em cerca de 10% dos pacientes com prurido crônico.
Assim, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como a sertralina e a mirtazapina, são eficazes na redução do prurido psicogênico, de origem neoplásica e relacionado a doença renal, atuando tanto como estabilizadores do humor quanto sobre a serotonina e histamina.
Agonistas e antagonistas dos opiáceo
Os antagonistas µ-opioides, como a naltrexona e a naloxona, têm demonstrado eficácia em pacientes com prurido crônico de origem sistêmica e também na dermatite atópica.
Canabinoides
Pesquisadores estão investigando o potencial terapêutico dos canabinoides, especialmente o tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD), no tratamento do prurido crônico. Eles atuam através da interação com os receptores CB1 e CB2 do sistema endocanabinoide, que são expressos na pele e no sistema nervoso periférico.
Assim, a ativação desses receptores pode modular a resposta inflamatória e reduzir a liberação de mediadores pruríticos, como a histamina. Além disso, os canabinoides podem alterar a percepção do prurido no sistema nervoso central, proporcionando alívio em casos onde outros tratamentos são ineficazes.
Estudos clínicos preliminares mostraram que o uso de canabinoides, tanto tópicos quanto sistêmicos, pode ser eficaz em condições como a dermatite atópica, o prurido neuropático e o prurido associado a doenças renais crônicas.
No entanto, ainda há desafios no uso clínico de canabinoides, incluindo a variabilidade na resposta dos pacientes e a necessidade de mais estudos para determinar as dosagens ideais, segurança a longo prazo e potenciais efeitos colaterais.
Portanto, embora os canabinoides ofereçam uma nova esperança no tratamento do prurido crônico, especialmente em casos refratários, mais pesquisas são necessárias para entender completamente seus mecanismos de ação e estabelecer diretrizes terapêuticas claras.
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Referências bibliográficas
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