A atenção para as especificidades de atendimentos às pessoas transexuais e travestis (e de gênero diverso) teve pauta prioritária nas ações do Comitê Técnico de Saúde Integral à População LGBTI (pessoas Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Mulheres Transexuais, Homens trans e pessoas transmasculinas, demais pessoas “trans” e/ou com variabilidade de gênero e Pessoas Intersexo) da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de São Paulo, devido à alta vulnerabilidade social dessa população e à grande desassistência consequente.
Além de dar suporte às Coordenadorias Regionais de Saúde do município que implantaram ou estão em fase de implantação de referências para o atendimento das especificidades de pessoas transexuais e travestis, as ações do comitê incluem a publicação deste protocolo, a realização de capacitações às equipes de gestão e de profissionais da Atenção Básica, avaliação contínua da assistência oferecida a essa população, organização de rede para cuidados específicos, oferta de espaço para discussão técnica entre profissionais e para criação de redes locais, além de suporte a dificuldades vivenciadas pelos serviços e pela população.
A exclusão social à qual essa população está submetida e as violências vividas fazem com que grande parte de seus adoecimentos seja relacionado a sofrimentos por condições sociais. A Atenção Básica é o nível de assistência em que esses adoecimentos podem ser identificados, notificados, amparados e cuidados, pois oferece espaço privilegiado na gestão de cuidado de pessoas e cumpre papel estratégico na rede de atenção. Portanto faz-se necessário planejar e organizar os serviços das Unidades Básicas de Saúde (UBS) para que o acesso à saúde dessa população seja ofertado e realizado.
Introdução
O Protocolo para o atendimento de Pessoas Transexuais e Travestis de julho/2020 traz, além de Fluxos de atendimento na Unidade Básica de Saúde e atribuições por categoria profissional, conceitos importantes como os direitos dessa população e as áreas técnicas a serem pensadas no atendimento às pessoas transexuais.
Ademais, é importante lembrar os Aspectos atribuídos à sexualidade.
Epidemiologia/Etiologia
A identidade trans não é causada por qualquer condição psiquiátrica, mas pessoas trans estão sujeitas a maiores taxas de adoecimentos mentais como resultado de transfobia. Estima-se que adolescentes trans são expulsas(os) da casa da família aos 13 anos de idade, em média, e que apenas 0,02% das pessoas trans frequentam universidades.
O Brasil é o país com o maior número de assassinatos de pessoas trans e em 2019 confirmaram-se 124 assassinatos divulgados, além de uma média de 11 notificações de pessoas trans agredidas por dia. Aproximadamente 80% das pessoas trans assassinadas em 2019 eram negras, praticamente 60% tinham entre 15 e 29 anos de idade, 67% eram profissionais do sexo e 64% foram executadas nas ruas.
Este cenário de violência, somado ao desamparo de políticas públicas, à exclusão do mercado de trabalho e a demais sofrimentos relacionados a exclusões cisheteronormativas em todos os campos da sociedade, reverbera em maiores taxas de adoecimentos mentais (transtornos mentais comuns, depressão, ansiedade, ideações e tentativas de suicídio) e maiores adoecimentos em geral (relacionados a tabagismo, abuso de álcool e de substâncias ilícitas, infecção por HIV e outras IST, afastamento dos serviços de saúde, uso de hormônios inadequados, aplicação de silicone industrial, etc.) quando comparados à população cis.
A OMS, na elaboração da CID 11, refletiu evidências científicas de que a “incongruência de gênero” não configura-se como adoecimento e a excluiu do capítulo de Desordens Mentais e Comportamentais. Não é possível considerar superioridade ou inferioridade de qualquer identidade de gênero, portanto profissionais de saúde não devem questionar sobre as motivações de uma pessoa para identificar-se com alguma identidade trans ou sobre as suas perspectivas em relação a gênero com intenção de validar ou não sua identidade.
Da mesma forma como reconhece-se o direito à autodeterminação de gênero para retificação de nome e gênero em documentos civis, é necessário respeitar estudos acadêmicos e perspectivas do movimento social pela despatologização das identidades trans de que não é possível realizar diagnóstico de gênero, pois trata-se de uma identidade construída a partir de parâmetros sociais, culturais e históricos durante um longo período de vida e que não representa um problema de saúde.
Cabe a profissionais de saúde acolher as pessoas que identificam-se como travestis, mulheres transexuais, homens trans, pessoas transmasculinas, pessoas não-binárias ou com outra variabilidade de gênero, afim de identificar sofrimentos pessoais e, principalmente, sociais aos quais estas pessoas estão submetidas, visando oferecer ações diversas para o cuidado individual.
Abordagem inicial
Todas as pessoas trabalhadoras de serviços de saúde, sejam contratadas através de concurso público, por Organizações Sociais de Saúde ou por empresas terceirizadas, ou sejam profissionais colaboradoras que prestam serviço voluntário em equipamentos de saúde, são responsáveis por zelar pelos direitos, pela segurança e pela assistência de saúde adequada das pessoas transexuais e travestis.
É imprescindível que os serviços se organizem para estruturar os fluxos de cuidado necessários para esse fim, com base nas informações trazidas por este documento e, preferencialmente, dentro da lógica de gestão participativa e de cogestão.
À Recepção
Profissionais desse setor devem perguntar se a pessoa usuária de saúde deseja ser chamada por um nome social, independentemente de perceber discordância entre a expressão de gênero da pessoa e o nome que consta no documento de identidade.
Pode ser utilizada a pergunta: “Como você quer que te chamem?” ou “Por qual nome prefere que lhe chamem?”. Se a pessoa declarar um nome diferente de seus documentos oficiais, a profissional da recepção deve cadastrar o nome social, imprimir o cartão SUS com seu nome social e registrá-lo no prontuário, para que toda a equipe utilize esse nome.
A descrição detalhada sobre como imprimir o Cartão Nacional do SUS com o nome social pode ser encontrada on-line. Também cabe perguntar à pessoa com quais pronomes ela prefere ser tratada: femininos, masculinos ou neutros (ela/ele/ilu, senhora/senhor/senhore, dela/dele/dilu etc.).
Agendamento ginecológico para homens trans e pessoas transmasculinas
O agendamento de homens trans e pessoas transmasculinas para consulta com ginecologista e para coleta de papanicolau deve ser oferecido e realizado da mesma forma como são agendadas as mulheres cisgênero. Caso haja dificuldade em conseguir agendar consultas e procedimentos ginecológicos para pessoas que retificaram o “sexo” nos registros civis, a Supervisão Técnica de Saúde e a Coordenadoria Regional de Saúde devem ser contatadas.
Em unidades de Estratégia Saúde da Família, não deve ser necessário discriminar o tipo de consulta para o agendamento com médicas ou enfermeiras, já que os mesmos profissionais atendem diferentes demandas (ginecológicas ou não).
Acolhimento Extramuros
É comum pessoas transexuais e travestis não buscarem ou, até mesmo, evitarem os serviços de saúde por medo de sofrer violência, por experiências prévias de violências em serviços públicos, por constrangimento de expor-se aos demais membros da comunidade, por privilegiar aspectos de sobrevivência em detrimento ao cuidado profissional com a saúde, ou mesmo por estarem sujeitas a subempregos e não conseguir comparecer à unidade durante o horário comercial.
Independentemente aos motivos que possam afastar essas pessoas da sua UBS de referência, cabe às ACS identificarem essas pessoas e cadastrá-las na unidade, elucidando as ofertas do serviço e criando condições para que a mesma possa ser cuidada integralmente.
Acolher através de visita domiciliar uma pessoa em situação de vulnerabilidade, sem que ela precise adentrar a sede da UBS para matricular-se, é um passo fundamental para o acesso ao SUS, para os cuidados gerais e específicos e para todos os demais direitos em saúde.
Acolhimento e atendimento de demanda espontânea
A demanda que a pessoa traz deve ser acolhida, seja ela relacionada à transexualidade ou não. Paralelamente, deve-se oferecer à pessoa os cuidados específicos em relação à transexualidade, que incluem avaliação das vulnerabilidades individuais (pois nem todas as pessoas transexuais e travestis passam pelas mesmas situações), explicações das disponibilidades do serviço local e do serviço de referência.
Se o acolhimento for realizado por trabalhadora da equipe interprofissional, que não for da enfermagem ou da medicina, deve ser ofertado o agendamento para consultas com psicóloga e com enfermeira ou médica (considerando que, inicialmente, somente médicas solicitarão exames específicos para o início e acompanhamento da hormonização). Se o acolhimento for realizado por enfermeira, as demandas trazidas pela pessoa devem ser acolhidas e aproveita-se a oportunidade para oferecer cuidados gerais e específicos de saúde (vacinação, testes rápidos ou sorologias convencionais de acordo com desejo e/ou histórico de vulnerabilidade a IST/HIV/Aids, rastreamentos, transformações corporais seguras caso sejam planejadas pela pessoa etc.).
Se o acolhimento for realizado por profissional da área médica, a oportunidade pode ser aproveitada para solicitação de exames que sejam necessários, assim como para a oferta de agendamento com profissional de referência da psicologia da Unidade e agendamento de retorno médico para avaliação dos exames.
Consulta Médica
Pode ser realizada por médico de família e comunidade (MFC), clínica geral, médica generalista ou do “Programa Mais Médicos”, ou mesmo de especialidades focais como endocrinologia, ginecologia, urologia, etc. O atendimento deve considerar demandas gerais e específicas.
À anamnese e exame físico devem ser investigadas as questões gerais e também as relacionadas a transexualidade/travestilidade, caso a pessoa tenha interesse nessa abordagem. A solicitação e avaliação de exames deve seguir a lógica clínica, se houver indicações e de acordo com a necessidade observada, como rastreamentos e avaliação de riscos.
Devido às possíveis vulnerabilidades vivenciadas, cabe oferta de avaliação em saúde mental durante a consulta e/ou encaminhamento para agendar com a psicologia. A presença de problemas de saúde mental, a priori, não exclui o apoio às transformações corporais desejadas ou às mudanças no papel de gênero vivido, mas todas as questões devem ser acompanhadas conjuntamente, visando o bem estar geral, além de estabilidade emocional, preservação da capacidade cognitiva e da autonomia.
A pessoa deve ser atendida integralmente pela UBS e muitas das ações desenvolvidas por profissionais médicos no cuidado das pessoas transexuais e travestis são compartilhadas e podem ser desenvolvidas por outros membros da equipe. As especificidades médicas se encontram principalmente na prescrição de hormônios e na avaliação das condições relacionadas à hormonização, assim como diagnósticos clínicos e encaminhamentos pertinentes.
Um relatório médico direcionado aos serviços de Atenção Especializada será necessário, caso a pessoa opte pela realização de cirurgias. Esse documento deve ser elaborado, preferencialmente, em conjunto com demais profissionais que acompanham a pessoa na UBS (enfermeira, psicóloga, fonoaudióloga etc.).
O cuidado em assuntos relacionados à sexualidade não deve ser oferecido somente às pessoas transexuais e travestis. Veja, no quadro a seguir, ações importantes e que devem compor o cotidiano de médicas que atuam em UBS:
Transformações Corporais
Pessoas transexuais e travestis podem ter ou não ter interesse em transformar partes do seu corpo, visando conforto com a sua imagem corporal, reconhecimento social dentro dos padrões atribuídos ao gênero com o qual se identifica ou até mesmo menor exposição à violência LGBTIfóbica. Quaisquer que sejam as motivações de uma pessoa transexual ou travesti para transformações corporais, é importante que profissionais de saúde legitimem essa demanda e ofereçam acompanhamento.
É necessário oferecer espaço de diálogo sobre os desejos de transformação corporal e suas possibilidades dentro de uma perspectiva realística, para que a pessoa possa decidir conscientemente, considerando inclusive a irreversibilidade e riscos de algumas das técnicas.
Transformações corporais transitórias
1. Ocultação das mamas
O uso de compressão elástica específica (binder), enfaixamento ou esparadrapagem das mamas são técnicas comumente utilizadas para gerar a diminuição temporária do volume mamário. Não há evidência de câncer de mama associado à prática, porém deve-se tomar cuidado com a formação de lesões na pele, desconforto respiratório por compressão torácica e dores musculares por compressão, má ergonomia ou atrofia muscular.
Alterações posturais também são frequentemente adotadas com esse intuito, como a projeção anterior dos ombros e hipercifose torácica. Essa prática pode causar dores musculares.
2. Ocultação de pênis e testículos
Habitualmente, realiza-se a tração do pênis posteriormente, junto ao saco escrotal, acompanhada ou não de roupa íntima compressiva ou esparadrapagem (ato conhecido como “aquendar”). Uma variação dessa técnica inclui elevar os testículos ao canal inguinal, para manter o saco escrotal vazio e mais facilmente ocultável. É frequente ocorrer lesões de pele devido ao uso de adesivos ou dores musculares devido à ergonomia adotada.
Outro problema é a impossibilidade de urinar enquanto essa técnica é utilizada, gerando postergação do ato de urinar, diminuição de ingesta hídrica deliberadamente e demais problemas relacionados.
Alterações posturais, como hiperlordose, são comuns em pessoas que se incomodam em expor o volume genital.
Transformações corporais cirúrgicas
O “Processo Transexualizador no SUS” dispõe que pessoas transexuais e travestis, a partir de 21 anos de idade, possam ser encaminhadas para cirurgias de transformações corporais, se assim desejarem, após tempo mínimo de dois anos de acompanhamento multiprofissional.
A atual resolução CFM nº 2.265/2019, reconhece a possibilidade de realização de cirurgia a partir de 18 anos de idade, após um tempo mínimo de 1 ano de acompanhamento por equipe multiprofissional. Os serviços de cirurgia que realizam esses procedimentos solicitam relatórios clínicos que comprovem o acompanhamento.
1. Procedimentos Cirúrgicos
O “Processo Transexualizador no SUS” contempla a possibilidade de realização dos seguintes procedimentos:
- Redesignação genital em mulheres transexuais e travestis: Orquiectomia com amputação do pênis, neocolpoplastia e cirurgias complementares (reconstrução da neovagina, meatotomia, meatoplastia, correção dos lábios vulvares, correção de clitóris, tratamento de deiscências e fistulectomia);
- Redesignação genital em homens trans – em caráter experimental: vaginectomia, neofaloplastia, implante de próteses penianas e testiculares e clitoroplastia. Apesar de essas cirurgias ainda serem realizadas somente sob protocolos de pesquisa no Brasil, alguns serviços podem oferecer procedimentos específicos que não contemplem transformações completas da genitália, como metoidioplastia;
- Mamoplastia masculinizadora: ressecção de mamas, reposicionamento do complexo aréolo mamilar para homens trans;
- Histerectomia com anexectomia e colpectomia: ressecção de útero e ovários para homens trans;
- Plástica mamária bilateral: próteses mamárias de silicone para mulheres transexuais e travestis;
- Tireoplastia: redução da cartilagem tireóide (saliência conhecida como “Pomo de Adão”, ou “gogó”) e/ou alongamento das cordas vocais com vistas à feminização da voz, para mulheres transexuais e travestis.
Além dessas intervenções oferecidas pelo SUS, existem outras cirurgias plásticas e procedimentos estéticos disponíveis somente em serviços particulares:
- “Feminização facial” (modificação do contorno facial com redução de proeminências ósseas de mandíbula/maxila/mento, enxerto ou extração de gordura subcutânea, alteração da arcada dentária, diminuição do lábio superior, rinoplastia, frontoplastia etc.);
- Implante capilar;
- Lipoaspiração corporal;
- Próteses de silicone ou enxerto de gordura em regiões específicas (quadril, coxa, tórax, mento etc.).
O que muda no dia seguinte
O cuidado com a população trans é estruturado por dois componentes: a Atenção Básica e a Atenção Especializada. A Básica refere-se à rede responsável pelo primeiro contato com o sistema de saúde, pelas avaliações médicas e encaminhamentos para tratamentos e áreas médicas mais específicas e individualizadas. Havia-se, por muito tempo, a necessidade de um protocolo de atendimento à população trans que trouxesse conceitos importantes sobre identificação de gênero, atendimento clínico à população desde a porta de entrada da unidade até os processos cirúrgicos possíveis.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Raíza Pereira – @raizapereira
Revisor(a): Ariane Rodrigues – @arianerodriguessilva
Orientador(a): André Lopes
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O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
https://www.sbmfc.org.br/noticias/o-atendimento-de-pessoas-trans-na-atencao-primaria-a-saude/
Coordenação da Atenção Primária à Saúde. “Protocolo para o atendimento de pessoas transexuais e travestis no município de São Paulo”, Secretaria Municipal da Saúde|SMS|PMSP, 2020: Julho – p. 133.
