A
ultrassonografia point-of-care
(comumente chamada de USG-POCUS) vem ganhando cada vez mais espaço no ambiente
dos departamentos de emergência, visto que, com o uso do USG, é possível para o
médico emergencista responder a perguntas em relação ao quadro clínico de seu
paciente de maneira rápida, concisa e correta e, dessa forma, direcionar melhor
o tratamento.
Graças
a protocolos bem direcionados, é possível rapidamente saber se o paciente
possui, por exemplo, dados que corroborem com um infarto agudo do miocárdio ou
uma dissecção aórtica; saber se há um pneumotórax ou apenas uma pneumonia ou
mesmo, após um trauma, se há alguma evidência de lesão de órgão alvo, além de
outros vários dados.
É
aí que nosso post de hoje entra! O protocolo FAST (Focused Assessment With Sonography
in Trauma) se baseia na procura de líquido livre na cavidade abdominal e no
pericárdio, mais precisamente em 4 janelas, e busca, de maneira rápida,
elucidar se há presença de líquido livre na cavidade, indicando possível lesão
de órgão alvo e talvez explicando um quadro de hipotensão apresentado pelo
doente ou mesmo se há presença de tamponamento.
Vale
lembrar que há uma versão estendida do exame, comumente chamada de e-FAST, cuja
proposta é também realizar a avaliação do pulmão do paciente, em busca,
principalmente, de pneumotórax.
Dessa
forma, vamos aprender quais são as quatro janelas propostas pelo FAST e como
realizá-las.
Janelas do FAST
Antes
de falarmos sobre as janelas, devemos lembrar que o FAST deve ser realizado
idealmente com probe curvilíneo ou setorial. O probe linear,
apesar de sua melhor resolução, não possui profundidade adequada para a
realização do exame.
As
quatro janelas a serem pesquisadas no paciente são as seguintes: janela
hepatorrenal, janela pélvica/retrovesical, janela esplenorrenal e a janela subxifóide
(pericárdica). Se realizar o protocolo estendido, a janela pulmonar também
deverá ser pesquisada, bilateralmente.
O
FAST, como o próprio já introduz, deve ser um exame realizado rapidamente,
idealmente na faixa de 3 a 5 minutos.
Antes
de seguirmos para as janelas, devemos apenas fazer uma pequena lembrança de que
líquido na ultrassonografia é visto como material anecóico, ou seja, preto na
imagem.
Abaixo
segue imagem com os pontos a serem pesquisados.
Janela hepatorrenal (espaço de Morrison)
Nossa
primeira janela a ser procurada deve ser a janela hepatorrenal. Como o próprio
nome já diz, trata-se de uma janela na qual é possível a visualização do fígado
e do rim, assim como o espaço entre ambos, chamado de espaço de Morrison, sendo
considerado como um dos primeiros locais onde ocorrerá o acúmulo de líquido
livre na cavidade abdominal.
Com
o paciente em decúbito dorsal horizontal (idealmente), o probe mark
deverá ser direcionado em posição cefálica, com o probe em posição vertical.
É
adequado que, costumeiramente, quando se está pesquisando as janelas hepatorrenal
e esplenorrenal, se suba o probe em
direção cefálica até a intersecção do fígado e baço com o diafragma e
parênquima pulmonar, já facilitando a visualização de possível derrame pleural
associado.
Além
disso, vale lembrar que todo o espaço deve ser vasculhado e todo o fígado deve
ser visto, mesmo que isso não seja possível em uma única janela, para que, de
fato, seja seguro excluir ou não a presença de líquido na cavidade.
Abaixo
estão duas sequências de imagens demonstrando o que foi dito. Segue imagem do
posicionamento do probe, seguido de
imagem normal e, por fim, alterada. Notem que o líquido acumulado no espaço de Morrison
e o derrame pleural são anecóicos.
Janela Pélvica/Retrovesical
Nessa
janela, nosso objetivo é procurar se há alguma evidência de líquido livre,
principalmente na região posterior à bexiga, onde o líquido tende a se acumular
com maior facilidade.
Para
a realização da janela, devemos inicialmente palpar a sínfise púbica, então,
cerca de 2cm acima da mesma, devemos colocar o probe idealmente em
posição transversal, com o probe mark direcionado para a direita do
paciente, e realizar a báscula do aparelho em direção à pelve do paciente até
ser possível obter a imagem da bexiga.
Abaixo segue imagem com posicionamento, seguido de exame normal e, por fim, exame alterado. Notem a imagem anecóica posterior à bexiga.
Janela esplenorrenal
Essa
janela é diametralmente oposta à janela hepatorrenal. Dessa forma, nessa janela,
procuraremos o espaço onde há a junção do baço com o rim esquerdo. Essa janela
tende a ter localização mais posterior do que a janela hepatorrenal, sendo, de
costume, um pouco mais difícil de ser obtida.
Da
mesma forma que a janela hepatorrenal, o probe deve ser colocado em
posição longitudinal, com probe mark direcionado cefalicamente, até
obtermos a imagem do espaço esplenorrenal.
É
importante notar que não é incomum nessa janela que as sombras acústicas
provocadas pelas costelas atrapalhem uma visão nítida de todo o espaço. Dessa
forma, provavelmente, mais de uma janela será necessária para que todo o espaço
seja pesquisado, a fim de excluir a presença de líquido no local.
Como dito na janela hepatorrenal,
idealmente deve-se subir o probe até
a intersecção do baço com o diafragma e parênquima pulmonar, a fim de excluir a
presença de derrame pleural ipsilateral.
Abaixo
seguem duas sequências de imagem demonstrando, como anteriormente,
posicionamento, imagem normal e, por fim, imagem alterada.
Janela subxifóide/pericárdica
A
janela subxifóide costuma ser a última a ser pesquisada e tem o intuito de
procurar líquido no saco pericárdico, sendo importante para se descartar a
presença de tamponamento pericárdico.
Como
todo o exame, pode ser realizada utilizando probe
curvilíneo ou setorial, embora, de costume, o setorial leva à maior facilidade
para realização do exame.
Deve
se colocar o probe logo abaixo do
apêndice xifoide e utilizar o fígado como janela acústica para adquirir uma
imagem adequada do coração. A orientação do probe
mark costuma ser para a direita do paciente, no entanto a mudança de
orientação apenas inverterá a imagem, sendo possível, ainda, a visualização
adequada das câmaras direitas e esquerda e da presença de derrame pericárdico.
É
importante citar que a presença de derrame pericárdico não significa que haja a
presença de tamponamento pericárdico. A avaliação ultrassonográfica para
verificar se há presença de tamponamento foge do escopo desse post e vamos
falar disso nos próximos.
Abaixo
seguem novamente imagens demonstrando a correta localização e como o exame
alterado se comporta.
Conclusão
Sem
dúvida, o aprendizado da ultrassonografia deve ser iniciado na teoria, mas a
prática é essencial, tanto para a aquisição de velocidade quanto destreza para
a realização do exame.
O
FAST tem se tornado cada vez mais importante na prática clínica, principalmente
por causa do grande número de traumas que acontecem no nosso cenário todos os
dias.
Não
falamos sobre o exame pulmonar nesse post, mas com certeza o abordaremos de
maneira completa em outra publicação e, então, você só precisará adicioná-lo ao
seu exame FAST.
Também
devemos lembrar que o intuito desse artigo é ensinar a realizar o exame e não
as implicações clínicas que ele traz, o que também será abordado em outro post.
Então,
é isso, galera! Estudem e treinem muito para dominar o exame quando for
necessário.
Que
a força esteja com vocês e até a próxima!
Yago Padovan
Médico formado pela UNESP-Botucatu
Residente de medicina de emergência pela Universidade de São Paulo -HC FMUSP
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