O Protocolo de Via Aérea na Emergência, do HCFMUSP, busca auxiliar ações e decisões no manejo da via aérea do adulto, mesmo que em momentos difíceis. É usada, principalmente, na medicina de Emergência.
Para estabelecer uma via aérea, é preciso decidir rapidamente o melhor método, a fisiopatologia da doença do paciente, quais medicações usar nesses momentos, bem como suas doses, e criar planos, caso haja falha.
Indicações
Para indicar uma via aérea avançada, existe outra maneira de avaliar se há necessidade, usando o ABCDEG, que mostra 6 indicações:
A – via aérea: existe obstrução de via aérea?
B – respiração (breathing): existe falha na ventilação ou oxigenação?
C – circulação: existe limitação metabólica ou hemodinâmica que pode gerar fadiga respiratória?
D – deficiência: existe dificuldade em manter a via aérea pérvia?
E – sequência esperada: preciso antecipar um possível rebaixamento?
G – geral: o estado geral do paciente pode ser melhorado com via aérea avançada?
Definições
Via aérea difícil: via aérea que diante da avaliação pré-procedimento indica suporte ventilatório, como laringoscopia, intubação, ventilação com bolsa-válvula-máscara (BMV);
Via aérea falha: quando a medida de suporte ventilatório inicial falha e é necessário adotar outra medida de resgate. Acontece quando: falha na manutenção da oxigenação adequada após laringoscopia, falha na intubação orotraqueal por 3 vezes ou por evolução rápida do quadro clínico;
Obrigação de agir: médico é obrigado a realizar sequência rápida de intubação devido à condição clínica crítica do paciente;
Sequência rápida de intubação: administração de medicação indutora para inconsciência e imediatamente depois, administração de bloqueador muscular para paralisia muscular, permitindo a realização da intubação traqueal.
Sequência estagiada de indução: realiza um intervalo entre a indução e o bloqueio neuromuscular, visando o estado dissociativo mas mantendo o drive respiratório e proteção de via aérea.
Intubação acordada: laringoscopia sem uso prévio de indução e bloqueio neuromuscular. Usada em pacientes com fatores de risco para ventilação difícil e em pacientes intolerantes às medicações.
Metodologia
Após definir a necessidade de via aérea, o médico vai: avaliar se é uma via aérea difícil, decidir o plano principal e os de resgate, contando-os à equipe, e completar o checklist.
Para avaliar se é uma via aérea difícil, podemos usar 4 mnemonicos: LEMON, ROMAN, RODS e SMART.
LEMON:
- L- look externally: impressão sobre possível dificuldade, como deformidades anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado.
- E- evaluate: avaliação 3-3-2, que mostra 3cm da abertura da boca, 3cm da distancia tiromentoniana, 2cm entre hióide e tireoide.
- M- mallampati: abertura da boca por visualização do palato mole e úvula, tamanho da língua e da orofaringe.
- O- obstruction: obstrução marcada por voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispneia.
- N- neck mobility: hiperextensão adequada do pescoço.
ROMAN:
- R- radiation: radioterapia recente ou resistência alta, como asma ou DPOC.
- O- obesidade: IMC>26, gestantes, angioedema, quaisquer situações que aumentem a obstrução.
- M- mask seal: barba grande, sangue em via aérea, sondas.
- A- age: maiores de 55 anos tem maior dificuldade de ventilação por BVM.
- N- no teeth: ausência de dentes dificulta vedação da máscara.
RODS:
- R- restricted Mouth opening: dificuldade de abrir a boca, de acordo com o dispositivo.
- O- obstruction: dificuldade no acoplamento do dispositivo ou na ventilação, por alta resistência.
- D- disrupted: interferem no acoplamento do dispositivo.
- S- stiff: dificuldade de ventilação por alta resistência da via aérea.
SMART:
- S- surgery: perda de referências anatômicas.
- M- mass: massas, hematomas ou abscessos podem dificultar referenciais anatômicos.
- A- anatomy: obesidade, enfisema subcutâneo, edema, pescoço curto.
- R- radiation: distorção da anatomia ou alteração da consistência dos tecidos.
- T- tumor: distorção da anatomia e aumento do risco de sangramento.
Agentes de indução
Agentes para induzir: analgesia, sedação e relaxamento muscular.
1) Sedação: etomidato (0,2-0,4mg/kg EV), propofol (2mg/kg EV) e quetamina (1-2mg/kg);
2) Analgesia: fentanil (1-3mg/kg EV) e lidocaína (1-1,5mg/kg EV);
3) Relaxantes musculares: succinilcolina (1-1,5mg/kg EV), rocurônio (1-1,2mg/kg EV) e cisatracúrio (0,4mg/kg EV).
Descrição do manejo da via aérea
1º: Após indicar intubação, é preciso avaliar a urgência do procedimento. Se o paciente está em PCR, deve ser feita imediatamente, junto com compressão torácica. Se a primeira tentativa não der certo, faz succinilcolina 2mg/kg EV. Se há dificuldade de oxigenar, usar dispositivo extraglótico, e prosseguir para via aérea cirúrgica.
2º: avaliar se é via aérea difícil, se há deterioração clínica rápida, e repetir 1º passo. Se não, realizar sequência rápida, iniciar intubação com bougie, e deixar separado o material para cricotireoidostomia.
3º: em pacientes com via aérea não difícil, fazer pré oxigenação, instalar capnógrafo, iniciar sequência rápida de ou estagiada. Após a primeira tentativa, fazer no máximo outras duas ou três. Se não der certo, mudar a estratégia, usando médico mais experiente, bougie, videolaringoscopia.
4º: caso haja falha de via aérea, manter o paciente ventilado. Se mesmo ventilado a saturação continua caindo, chamar ajuda, tentar dispositivo supra glótica, e prosseguir para via aérea cirúrgica.
SEQUÊNCIA ESTAGIADA DE INTUBAÇÃO (SEI): em pacientes agitados realizar sedação antes da pré-oxigenação com quetamina 1-2mg/kg EV (infundir 1 minuto). Realizar pré-oxigenação com máscara não-reinalante ou bolsa-válvula-máscara (só acoplado, sem ventilar) ou VNI. Realizar a administracao do bloqueador muscular e por último, intubar.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Ana Carolina Pinheiro Monici – @anacmonici
Revisor(a): Camila Lopes Moreira da Silva – @_camila_lopes_
Orientador(a): Jule Rouse De Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos / @emergenciarules
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Ex.: CAPLAN, L. R. Overview of the evaluation of stroke. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2015. Acesso em: 29 fev. 2020. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke
Protocolo de via aérea na emergência. HCFMUSP, 2019. Acesso em: 07 de maio de 2021.
