Em 2019, identificou-se pela primeira vez, na cidade de Wuhan (China), o SARS-CoV-2, agente causador da doença classificada como COVID-19. O surgimento de inúmeros casos simultâneos de pneumonias virais com elevada morbi-mortalidade, levou as autoridades locais a tomar medidas de contenção a disseminação do vírus. Sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade provocando uma síndrome respiratória aguda que pode variar desde casos leves a casos muito graves, podendo evoluir com insuficiência respiratória e com a necessidade de suporte de atendimento em terapia intensiva.
Felizmente, mais de 80% dos casos cursam com quadros benignos e autolimitados. Ainda não há informações plenas sobre a história natural, nem medidas de efetividade inquestionáveis para manejo clínico dos casos de infecção humana pelo SARS-CoV-2, ajustes nos protocolos diagnósticos e terapêuticos ocorreram desde o início dos primeiros protocolos elaborados pelas autoridades sanitárias brasileiras.
Dessa forma, este protocolo específico para serviços de Atenção Primária à Saúde / Estratégia Saúde da Família (APS/ESF) nos cenários de transmissão comunitária tem informações baseadas nas evidências científicas disponíveis e atualizações podem se fazer necessárias à medida que o manejo clínico se altera em decorrência de novos aprendizados cotidianos no tratamento do Covid19.
Epidemiologia/Etiologia
Segundo o painel corona vírus (covid.saude.gov.br), que divulga informações com atualização diária sobre a pandemia no Brasil, no dia 26/06/2021 o Brasil apresentava 18.386.894 casos confirmados de covid-19 e 512.735 óbitos, com letalidade de 2.8% e mortalidade de 244 óbitos/100.000 habitantes. A análise regional mostra que o maior número de casos se encontra nas regiões Sudeste com 6.936.003 casos e Nordeste com 4.351.261 casos. No entanto, a maior taxa de mortalidade encontra-se no Centro- Oeste com 293.8 óbitos/100.000 habitantes, seguido do Sudeste com 269.5 óbitos/100.000 habitantes, ambas acima da média nacional. Os casos acumulados por notificação têm como campeões nacionais de notificação os estados de São Paulo, Minas Gerais, Bahia e Rio de Janeiro.
Fisiopatologia
SARS-CoV-2 possui como principal meio de entrada no organismo humano as mucosas do nariz, boca e olhos. A superfície do vírus SARS-CoV-2 é coberta por muitas proteínas spike, que são essenciais para a entrada do vírus nas células hospedeiras.
Cada proteína spike consiste em duas subunidades: S1 e S2. A subunidade S1, na ponta do spike, se liga à enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), o receptor da célula hospedeira, enquanto a subunidade S2, localizada na haste do spike, medeia a fusão da membrana da célula hospedeira do vírus.
A ECA2, enzima ligada à superfície das células hospedeiras é o ponto de entrada para o SARS-CoV-2 nas células. A ECA2 é amplamente distribuída por todo o corpo, apresentando uma expressão abundante em células epiteliais nasais, células epiteliais de alvéolos pulmonares, enterócitos do intestino delgado, no endotélio de leitos vasculares, em células de músculo liso arterial e nos rins, com expressão nas bordas apicais em escova dos túbulos proximais e nos glomérulos.
A ampla distribuição dos receptores da ECA2 por todo o corpo provavelmente explica os efeitos da COVID-19 em múltiplos órgãos.
A infecção viral do endotélio resulta em lesão de células endoteliais, desencadeando a liberação de citocinas pró‑inflamatórias e disfunção micro circulatória nos pulmões, coração e fígado. Acredita-se que uma consequência seja um estado hiper coagulável que resulta em trombose microvascular. Quando ocorre nos pulmões, a trombose microvascular pode prejudicar a troca de oxigênio; quando ocorre nas veias, pode causar trombose venosa profunda e embolia pulmonar e, nas artérias, AVC isquêmico, isquemia de membro e infarto do miocárdio.
O quadro clínico típico do Covid 19 consiste em uma síndrome gripal com sintomas e sinais: febre >=37,8ºC, tosse, dispneia, mialgia e fadiga, sintomas respiratórios superiores e sintomas gastrointestinais, como diarreia (mais raros).
A apresentação clínica pode variar desde leve e assintomática (não se sabe a frequência), principalmente em jovens adultos e crianças, até uma apresentação grave, incluindo choque séptico e falência respiratória.
A maior parte dos casos em que ocorreu óbito foi em pacientes com algumas condições clínicas pré-existente (10,5% doença cardiovascular,7,3% diabetes, 6,3% doença respiratória crônica, 6% hipertensão e 5,6% câncer) e/ou idosos.
Diagnóstico
As definições de caso e critérios clínicos para a avaliação diagnóstica ainda não são consenso entre os especialistas. Entretanto, pode-se avaliar o quadro da COVID-19 de maneira clínica e laboratorial.
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como Síndrome Gripal. O diagnóstico sindrômico depende da investigação clínico-epidemiológica e do exame físico. Conduta uniforme é sugerida para todos os casos de SG no contexto da APS/ESF, dada a impossibilidade de atestar com 100% de segurança se a SG é causada pelo SARS-CoV-2 ou por outro vírus.
RT-PCR em tempo real (RT-PCR)
O diagnóstico laboratorial para identificação do vírus SARS-CoV-2 é realizado por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real ou teste rápido sorológico validado pelas instituições de referência.
Esses testes moleculares baseiam-se na detecção de sequências únicas de RNA viral, com confirmação por sequenciamento de ácidos nucleicos, quando necessário. Esse tem sido o método de referência no Brasil para confirmar COVID-19 tanto por estabelecimentos de saúde pública como também da saúde suplementar.
Testes sorológicos
Os testes sorológicos visam detectar anticorpo específico produzido pelo corpo humano contra o vírus SARS-CoV-2 ou detectar antígeno desse vírus. Para isso, os métodos sorológicos são desenvolvidos para detecção de anticorpos IgG e IgM ou detecção de antígenos específicos do vírus, alguns por ensaios imunoenzimáticos (ELISA) e imunocromatográficos (teste rápido) e outros por imunofluorescência.
O manejo clínico da Síndrome Gripal na APS/ESF difere frente a gravidade dos casos. Para casos leves, inclui medidas de suporte e conforto, isolamento domiciliar e monitoramento até alta do isolamento. Para casos graves, inclui a estabilização clínica e o encaminhamento e transporte a centros de referência ou serviço de urgência/emergência ou hospitalares.
A APS/ESF deve assumir papel resolutivo frente aos casos leves e de identificação precoce e encaminhamento rápido e correto dos casos graves, mantendo a coordenação do cuidado destes últimos.
A estratificação de intensidade da SG é a ferramenta primordial para definir a conduta correta para cada caso, seja para manter o paciente na APS/ESF ou para encaminhá-lo aos centros de referência, urgência/emergência ou hospitais.
Dada a letalidade muito mais elevada da COVID-19 entre os idosos (pessoas com 60 anos ou mais), deve-se priorizá-los para atendimento. Além deles, pessoas com doença crônica, gestantes e puérperas devem ter atendimento priorizado. Gestantes e puérperas não têm risco elevado para COVID-19, mas apresentam maior risco de gravidade se infectadas por Influenza.
Os casos de síndromes gripais sem complicações ou sem condições clínicas de risco serão conduzidos pela APS/ESF. Logo, faz-se obrigatório o acompanhamento dos profissionais da APS/ESF ao longo do curso da doença.
O manejo diagnóstico e terapêutico de pessoas com suspeita de infecção respiratória caracterizada como Síndrome Gripal, causada ou não por COVID-19, no contexto da APS/ESF incluiu os passos a seguir:
- Identificação de caso suspeito de Síndrome Gripal e de COVID-19
- Medidas para evitar contágio na UBS
- Estratificação da gravidade da Síndrome Gripal
- Casos leves: manejo terapêutico e isolamento domiciliar
- Casos graves: estabilização e encaminhamento a serviços de urgência/emergência ou hospitalares
- Notificação Imediata
- Monitoramento clínico
- Medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa.
Prevenção
Em relação a medidas de prevenção comunitária, o Ministério da Saúde, em ressonância com as diretrizes mundiais, preconiza como medidas de prevenção à população:
Medidas de prevenção Comunitária à Síndrome Gripal e à COVID-19, Ministério da Saúde, 2020:
Realizar lavagem frequente das mãos com água e sabão ou álcool em gel, especialmente após contato direto com pessoas doentes, utilizar lenço descartável para higiene nasal, cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir, evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; Higienizar as mãos após tossir ou espirrar, não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas; manter os ambientes bem ventilados, evitar contato com pessoas que apresentem sinais ou sintomas da doença.
Recomendações para gestantes e puérperas com Síndrome Gripal e risco para COVID-19
De acordo com o Ministério da Saúde, 2020:
No caso de gestantes, mesmo podendo representar manifestação fisiológica da gravidez, a queixa de dispneia deve ser valorizada na presença de síndrome gripal. Em pacientes com sinais de agravamento, incluindo SpO2 considerar o início imediato de oxigenioterapia, monitorização contínua e encaminhamento hospitalar, Gestantes e puérperas, mesmo vacinadas, devem ser tratadas com antiviral, fosfato de oseltamivir (Tamiflu), na dose habitual para adultos, indicado na síndrome gripal independentemente de sinais de agravamento, visando à redução da morbimortalidade materna. Não se deve protelar a realização de exame radiológico em qualquer período gestacional quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de pneumonia. A elevação da temperatura na gestante deve ser sempre controlada com antitérmico uma vez que a hipertermia materna determina lesões no feto. A melhor opção é o paracetamol.
No caso de puérperas, manter a amamentação, manter, preferencialmente, o binômio em quartos separados, manter distância mínima do berço do RN e mãe de 1 metro. Orientar a realizar etiqueta respiratória, orientar a higienização das mãos imediatamente após tocar nariz, boca e sempre antes do cuidado com o RN, orientar o uso de máscara cirúrgica durante o cuidado e a amamentação do RN. Profissional de saúde ao atender a puérpera e RN deve seguir as orientações de precaução padrão e gotículas. Caso a puérpera precise circular em áreas comuns da casa, utilizar máscara cirúrgica.
No Caso de pessoas com 60 anos ou mais, que possuem risco individual aumentado para a Síndrome Gripal e risco de complicações graves para COVID-19, atenção especial deve ser adotadas nas particularidades da avaliação e conduta dessa população, tais como idosos com doenças crônicas devem ser monitorados para que permaneçam compensados, devendo ser considerados prioritários para avaliação clínica imediata, deve-se atentar para sinais de alerta incomuns tais como: confusão mental aguda, agitação, sonolência, prostração, desconforto respiratório, ausência de febre, dificuldade em deambular, quedas, ingesta alimentar diminuída, disfagia, incontinência, maior propensão para desenvolver taquipneia. A taquipneia é sinal precoce de infecção respiratória em idosos (FR > 24 rpm).
Há maior atenção a possível ocorrência de anosmia considerando a maior propensão a déficit sensorial em idosos, provável maior incidência de delirium, bem como confusão mental. Em vigência de infecções é possível a ocorrência de crises epilépticas em pessoas com menor reserva cerebral como idosos com atrofia cerebral importante.
Muitos idosos, principalmente de Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) têm demência, histórico de AVC ou outros problemas de saúde que podem mascarar as manifestações da infecção por COVID-19.
Assim, qualquer mudança significativa no estado clínico em relação à linha de base desses idosos sem explicações imediatas podem ser causadas por COVID 19, orienta-se que os profissionais da APS priorizem o atendimento domiciliar aos idosos mais vulneráveis como os acamados, orientar idosos e familiares para a restrição de atividades de convívio social como grupos (mesmo terapêuticos), reuniões em igrejas, clubes, etc.
As equipes da APS também devem permanecer atentas às moradias coletivas (abrigos, residências terapêuticas, repúblicas, instituições de longa permanência), monitorando-as frequentemente, bem como fornecendo informações e orientações sobre formas de evitar o contágio no ambiente compartilhado.
Sugestão de leitura
- Linha do tempo do Coronavírus no Brasil
- Dr. Álvaro Costa esclarece as principais dúvidas sobre as vacinas
- Coronavírus (COVID-19): origem, sinais, sintomas, achados, tratamento e mais
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Pamella C R L Oliveira – @pamella_rochaa
Revisor(a): Lucas Gomes Vidal da Silva – @lucasvidal98
Orientador da Liga: Dr. André Lopes
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Fluxo de Atendimento na APS para o novo coronavírus (2019-NCOV). Ministério da Saúde 2020.
Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Science. February ,2020
LEI Nº 13.979, DE 6 DE FEVEREIRO DE 2020
Painel de Controle Covid-19. Acesso em Junho,2021: https://covid.saude.gov.br
Protocolo de Tratamento da Influenza. Ministério da Saúde 2017
Protocolo de Tratamento do Novo Coronavírus. Ministério da Saúde 2020.
Rothe C et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020.
Síndrome Gripal/ Síndrome Respiratória aguda Grave – Classificação de Risco e Manejo Clínico. Ministério da Saúde.
W Guan et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New england Journal of Medicine.
