Proptose ocular (ou exoftalmia) descreve o deslocamento anterior do globo ocular além do limite esperado da órbita. Em termos práticos, deve-se tratar a proptose como sinal, não como diagnóstico, porque ela pode refletir desde doença inflamatória controlável até emergências orbitárias com risco de perda visual e complicações intracranianas.
Além disso, a proptose pode surgir de forma aguda (horas a poucos dias) ou crônica (semanas a meses) e pode ocorrer de maneira unilateral ou bilateral; portanto, o padrão temporal e a lateralidade já direcionam o raciocínio clínico.
Fisiopatologia da proptose
A órbita funciona como compartimento com complacência limitada. Por isso, quando algum processo aumenta o volume intraorbitário (edema, sangue, pus, massa sólida) ou eleva a pressão venosa (fístulas, tromboses, compressões), o globo se desloca para frente. Além disso, a congestão venosa eleva edema conjuntival e quemose, enquanto a inflamação de músculos extraoculares reduz a excursão ocular e aumenta dor à movimentação.
Consequentemente, o nervo óptico pode sofrer compressão no ápice orbitário, e o médico pode observar redução de acuidade, discromatopsia e defeito pupilar aferente relativo (RAPD). Portanto, o exame clínico bem dirigido já antecipa gravidade e orienta a escolha de imagem.
Organização prática das causas: tempo, lateralidade e “pistas” clínicas
Deve-se agrupar as causas por aguda vs. crônica e por unilateral vs. bilateral. Além disso, esse agrupamento reduz erros em cenários de urgência, porque ele força o clínico a priorizar causas ameaçadoras.
Proptose aguda unilateral (horas a poucos dias)
Esse padrão costuma exigir abordagem de urgência porque ele frequentemente envolve infecção orbitária, evento hemorrágico ou alteração vascular de alto fluxo. Assim, procura-se:
- Dor intensa, principalmente com movimentação ocular
- Febre, sintomas de rinossinusite, piora sistêmica
- Oftalmoplegia, diplopia de início recente
- Queda visual, escotomas, alteração de cores
- Proptose tensa e piora rápida.
As principais etiologias incluem:
- Celulite orbitária e abscessos (subperiosteal/orbitário): o médico deve suspeitar quando o paciente relata febre, dor com movimentos oculares, edema palpebral importante e limitação de motilidade. Além disso, rinossinusite recente aumenta a probabilidade
- Hemorragia retrobulbar/hematoma orbitário: o médico deve considerar após trauma, cirurgia periocular, uso de anticoagulantes/antiagregantes, ou manobras que aumentem pressão venosa
- Fístula carótido-cavernosa: o médico deve lembrar diante de proptose associada a quemose exuberante, hiperemia conjuntival persistente, zumbido/sopro orbitário percebido pelo paciente e, muitas vezes, elevação de pressão intraocular
- Trombose do seio cavernoso: o médico deve considerar quando cefaleia forte, febre, déficit de nervos oculomotores e sinais bilaterais surgem ou progridem rapidamente.
Proptose crônica unilateral (semanas a meses)
Aqui, deve-se pensar em lesões expansivas orbitárias e processos de crescimento progressivo. Portanto, investiga-se:
- Tumores orbitários primários (p.ex., lesões de glândula lacrimal, linfoproliferações, tumores de nervo óptico)
- Metástases
- Doença inflamatória orbitária crônica
- Extensão de patologia de seios paranasais com remodelamento ósseo.
Além disso, a ausência de dor não elimina gravidade, porque algumas neoplasias cursam com desconforto mínimo no início. Assim, deve-se valorizar assimetria progressiva, diplopia insidiosa e alteração visual lenta.
Proptose bilateral (geralmente crônica, mas pode agudizar)
Em adultos, esse padrão frequentemente se associa à orbitopatia relacionada à doença tireoidiana. Porém, deve-se manter diferencial amplo, principalmente quando o quadro surge no contexto oncológico ou medicamentoso.
Além disso, algumas terapias sistêmicas (incluindo quimioterápicos e esquemas combinados) podem provocar efeitos oculares e orbitários; portanto, o clínico deve sempre revisar a farmacoterapia recente e o cronograma dos ciclos, porque o tempo de exposição pode correlacionar sintomas. Essa revisão ganha relevância em pacientes com câncer, já que o tratamento sistêmico pode induzir inflamação ocular, alterações de superfície ocular e, em cenários selecionados, manifestações orbitárias que mimetizam condições mais clássicas.
Proptose no paciente oncológico
Encontra-se dois grandes caminhos no paciente oncológico com proptose:
(1) Doença de base e suas complicações (metástase, infiltração, infecção em imunossuprimidos)
(2) Eventos adversos oculares/orbitários induzidos por terapia sistêmica.
Assim, deve-se questionar:
- Quando o sintoma começou em relação ao último ciclo?
- O paciente usa múltiplos agentes sistêmicos?
- O paciente já apresentou toxicidades oculares prévias (olho seco, conjuntivite, dor ocular)?
- O paciente relata febre, neutropenia, dor facial, rinorreia purulenta?
Além disso, a imunossupressão e neutropenia aumentam risco de infecções invasivas e complicadas, então mantem-se baixo o limiar para solicitar imagem e para iniciar antimicrobianos quando sinais sistêmicos surgirem.
Por outro lado, quando o exame destaca inflamação ocular sem sinais infecciosos sistêmicos, considera-se efeito medicamentoso e articular avaliação oftalmológica, porque condutas como suspensão, troca, tratamento anti-inflamatório e suporte de superfície ocular podem reverter o quadro e preservar visão.
Diagnóstico: abordagem em etapas
Deve-se organizar o diagnóstico com foco na proteção da função visual. Por isso, segue-se uma sequência objetiva.
Primeiro minuto: identificar sinais de ameaça visual
Deve-se medir e registrar:
- Acuidade visual (com correção, quando possível)
- Visão de cores (teste de Ishihara ou método alternativo)
- Pupilas e presença de RAPD
- Motilidade ocular e dor à movimentação
- Exame anterior: quemose, hiperemia, exposição corneana, lagoftalmo, ceratopatia por exposição
- Pressão intraocular, quando o quadro permitir aferição segura
- Fundoscopia, quando viável: edema de papila, congestão venosa, hemorragias.
Além disso, questiona-se sobre diplopia, escotomas, cefaleia intensa, febre e sintomas neurológicos. Em seguida, classifica-se o paciente como “ameaça visual provável” ou “ameaça visual improvável” naquele momento. Essa classificação importa porque ela define a velocidade de imagem, a urgência de consulta e, principalmente, a prioridade de intervenção.
História clínica dirigida: tempo, gatilhos e contexto sistêmico
Nessa fase, explora-se:
- Início (súbito vs. progressivo), curso (estável vs. piora), fatores desencadeantes (trauma, cirurgia, Valsalva)
- Sintomas sinusais e infecciosos (dor facial, febre, secreção nasal)
- História tireoidiana, tabagismo e sintomas de tireotoxicose/hipotireoidismo
- História oncológica: tipo de câncer, metástases conhecidas, neutropenia, quimioterapia e terapias sistêmicas recentes
- Medicamentos: anticoagulantes, antiagregantes, corticoides, agentes oncológicos, além de colírios e imunossupressores
- Sinais neurológicos associados (paresias oculomotoras, alteração sensitiva facial, rebaixamento de consciência).
Exames complementares: escolha racional de imagem e laboratório
Escolhe-se a imagem conforme a hipótese principal e conforme o risco:
- Quando há suspeita de celulite orbitária/abscesso ou há necessidade de avaliar seios da face, deve-se preferir TC de órbitas e seios da face com contraste.
- Quando há suspeita de lesões de ápice orbitário, trombose ou processos inflamatórios complexos, deve-se preferir RM de órbitas e encéfalo com contraste, se a logística permitir.
- Suspeita de fístula carótido-cavernosa ou trombose de grandes estruturas venosas, solicita-se angioimagem (angio-TC ou angio-RM), porque ela esclarece anatomia vascular e orienta tratamento.
Além disso, solicita-se exames laboratoriais de acordo com o cenário:
- Hemograma, PCR e culturas quando suspeita infecção
- Função tireoidiana quando quadro sugere orbitopatia tireoidiana
- Avaliação metabólica e hemostasia quando trauma, cirurgia recente, anticoagulação ou sangramento entram como hipótese
- Em paciente oncológico, o médico deve checar neutrófilos e sinais de imunossupressão, porque esses dados alteram conduta antimicrobiana e urgência de intervenção
Medidas imediatas e princípios gerais
A condução da proptose deve manter três objetivos em paralelo: preservar a visão, reduzir risco infeccioso e vascular e, ao mesmo tempo, controlar a causa de base. Assim, inicia-se uma abordagem imediata que protege o globo e organiza prioridades clínicas, enquanto se direciona a investigação para o cenário mais provável. Em primeiro lugar, quando houver exposição corneana por lagoftalmo, inicia-se lubrificação intensiva com lágrimas artificiais ao longo do dia e gel ou unguento à noite; além disso, orienta-se higiene palpebral e considera-se oclusão umidificada quando a exposição se mostrar importante.
Em seguida, controla-se dor e náusea, porque o desconforto reduz adesão às medidas de proteção e, adicionalmente, pode aumentar manobras de Valsalva, o que piora congestão e edema orbitário em alguns quadros. Ao mesmo tempo, organiza-se avaliação oftalmológica precoce sempre que surgirem sinais de ameaça visual, como queda de acuidade, alteração pupilar, discromatopsia, oftalmoplegia ou proptose tensa. Por fim, estabelece-se documentação seriada nas primeiras horas, com reavaliações repetidas de acuidade, pupilas e dor, já que a dinâmica do quadro pode alterar rapidamente a conduta e o nível de urgência.
Condutas dirigidas por cenários principais
A partir dessas medidas gerais, ajusta-se a conduta conforme o cenário clínico predominante. Quando a hipótese principal for celulite orbitária ou abscesso orbitário, inicia-se antibiótico endovenoso de amplo espectro de forma precoce, sobretudo na presença de febre, dor à movimentação ocular e restrição de motilidade; além disso, solicita-se imagem para avaliar coleção, extensão para seios paranasais e possível comprometimento intracraniano.
Na sequência, discute-se drenagem cirúrgica quando se identificar coleção significativa, piora clínica ou qualquer sinal de comprometimento visual, porque a descompressão e o controle do foco podem reduzir risco de perda visual. Em pediatria, reforça-se vigilância, uma vez que a evolução pode ser mais rápida e a avaliação de acuidade pode depender de cooperação; portanto, aplicam-se métodos compatíveis com a idade e mantém-se baixo limiar para imagem quando sinais orbitários importantes aparecerem.
Hemorragia orbitária
Por outro lado, quando o quadro sugerir hemorragia orbitária com risco compartimental, a condução muda de patamar, porque a ameaça visual pode se instalar em minutos. Assim, diante de proptose tensa, dor intensa, redução visual, pressão intraocular elevada e restrição de motilidade, trata-se como emergência, organizando-se descompressão orbitária imediata conforme protocolos do serviço e acionando-se oftalmologia sem atrasar a conduta por exames quando houver sinais de comprometimento visual.
Além disso, revisa-se anticoagulação e corrige-se coagulopatia quando indicado, já que a persistência do sangramento pode perpetuar a hipertensão orbitária. Somente depois da estabilização, solicita-se imagem para caracterizar extensão e excluir fraturas ou complicações associadas.
Fístula carótido-cavernosa
Quando houver suspeita de fístula carótido-cavernosa, prioriza-se confirmação por angioimagem, ao mesmo tempo em que se avalia pressão intraocular e se tratam sintomas de superfície ocular para reduzir desconforto e risco corneano. Em seguida, encaminha-se para avaliação neurovascular/endovascular quando a fístula for confirmada, porque o tratamento definitivo costuma depender de abordagem especializada.
Além disso, mantém-se monitoramento de função visual e pressão intraocular, já que a congestão venosa pode levar a neuropatia óptica e glaucoma secundário enquanto se organiza a intervenção.
Trombose do seio cavernoso
De forma semelhante, a suspeita de trombose do seio cavernoso exige resposta rápida e multidisciplinar, pois combina risco infeccioso e vascular com potencial deterioração neurológica. Assim, iniciam-se antimicrobianos endovenosos de amplo espectro o quanto antes e solicita-se neuroimagem apropriada para confirmar o diagnóstico e mapear extensão. Em paralelo, articula-se manejo com neurologia, infectologia, otorrinolaringologia e oftalmologia, porque a resolução do foco, o suporte neurológico e a vigilância ocular precisam caminhar juntos.
Além disso, monitora-se progressão da proptose, pares cranianos e estado mental, uma vez que o quadro pode se tornar bilateral e piorar rapidamente.
Orbitopatia relacionada à tireoide
Já na orbitopatia relacionada à tireoide, o eixo decisório depende de gravidade e atividade inflamatória, porque esses elementos orientam tanto suporte quanto terapias intensivas. Assim, estratifica-se o quadro em leve/moderado versus ameaçador à visão e, ao mesmo tempo, institui-se suporte ocular, otimiza-se o controle tireoidiano e orienta-se cessação do tabagismo.
Entretanto, quando surgirem sinais compatíveis com neuropatia óptica compressiva ou ceratopatia grave, acelera-se avaliação especializada e instituem-se terapias intensivas conforme protocolos locais, incluindo anti-inflamatórios sistêmicos e intervenção orbitária quando necessária. Em paralelo, registra-se acuidade, visão de cores e pupilas de forma seriada, porque esses parâmetros capturam deterioração precoce e ajudam a justificar escalonamento terapêutico.
Massa orbitária ou neoplasia
Quando a hipótese for massa orbitária ou neoplasia, prioriza-se imagem com boa caracterização de partes moles e relação com ápice orbitário, pois isso orienta urgência e rota de encaminhamento. Em seguida, organiza-se avaliação por orbitologia e, conforme o achado, por oncologia, otorrinolaringologia ou neurocirurgia. Além disso, evita-se subestimar proptose crônica, já que pode coexistir perda visual progressiva; portanto, avaliam-se campos visuais e função do nervo óptico por método apropriado e mantém-se acompanhamento para detectar piora.
Por fim, em pacientes oncológicos sob terapia sistêmica, a interpretação exige correlação temporal e triagem cuidadosa de sinais infecciosos. Assim, correlaciona-se início dos sintomas com início ou alteração do esquema e investigam-se sintomas oculares associados, como dor, fotofobia, olho seco, visão borrada e diplopia, além de sinais sistêmicos como febre e neutropenia. Quando não houver indícios de infecção e predominar inflamação ocular, discute-se com oncologia e oftalmologia a possibilidade de toxicidade relacionada ao tratamento sistêmico, porque ajustes de esquema e terapias de suporte podem reduzir risco visual sem comprometer controle oncológico. Por outro lado, quando houver febre, neutropenia e sinais orbitários, prioriza-se hipótese infecciosa e conduz-se investigação e antimicrobianos de forma mais agressiva, dado o risco aumentado de evolução desfavorável.
Pediatria: adaptação do exame e redução de atraso diagnóstico
Na pediatria, a alteração visual pode se manifestar com menos queixas objetivas; portanto, adapta-se o exame para reduzir atraso diagnóstico. Em primeiro lugar, estima-se acuidade por métodos adequados à faixa etária e observa-se fixação e seguimento como marcadores funcionais; além disso, avaliam-se pupilas e motilidade com manobras lúdicas para aumentar cooperação. Em seguida, inspecionam-se córnea e conjuntiva com iluminação adequada, porque sinais de exposição e inflamação podem orientar urgência e suporte imediato.
Por fim, mantém-se alto nível de suspeita para infecção orbitária secundária a sinusite, já que esse cenário pode evoluir rapidamente; assim, integra-se avaliação clínica e indicação oportuna de imagem e de especialistas quando sinais orbitários relevantes aparecerem.
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Referências bibliográficas
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