Propedêutica ginecológica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A ginecologia e obstetrícia é a especialidade médica que cuida da saúde da mulher. Considerando principalmente os aspectos relacionados seu bem-estar, saúde reprodutiva e sexual. Contudo, quando falamos de propedêutica ginecológica, é preciso deixar claro que todo médico deve conhecê-la e aplicá-la devido as peculiaridades inerentes à saúde da mulher.
A abordagem proporcionada pela propedêutica ginecológica busca avaliar a saúde reprodutiva feminina, detectar precocemente doenças e outras patologias, monitorar a gestação, prevenir e diagnosticar infecções sexualmente transmissíveis, e inúmeros outros benefícios.
Por isso, organizamos um post supercompleto para você conhecer e revisar o que há de mais importante sobre propedêutica ginecológic. Podendo atuar com segurança em atendimentos relacionados à saúde da mulher.
Vem com a gente!
Definição de propedêutica ginecológica e importância na prática clínica
A propedêutica, resumidamente, é um conjunto de técnicas e métodos utilizados na abordagem inicial a um paciente. A anamnese e o exame físico fazem parte da propedêutica. Eles tem, como finalidade principal, oferecer as informações necessárias para construção do raciocínio clínico.
Por isso, quando falamos de propedêutica ginecológica, nos referimos às técnicas e métodos necessários para investigarmos as doenças e distúrbios relacionados à ginecologia, que incluem:
- Anamnese ginecológica;
- Exame ginecológico;
- Avaliação da saúde sexual e reprodutiva da mulher;
- Utilização de métodos e técnicas complementares para detecção de doenças e condições clínicas.
A utilização da propedêutica ginecológica é fundamental para o diagnóstico, monitoramento e prevenção de doenças e na promoção da saúde da mulher. Sobretudo pela sua importância na tomada de decisões e na orientação de condutas necessárias a cada caso.
Por isso, é importante que todos os médicos e estudantes de medicina estejam cientes como organizar seu raciocínio clínico, coletar uma boa anamnese e conduzir e exame ginecológico adequadamente.
História clínica e entrevista inicial
A anamnese, isto é, a coleta da história clínica da paciente e a entrevista inicial em ginecologia utiliza de grande parte dos recursos que já conhecemos e aplicamos em outros sistemas. Contudo, devido a peculiaridade inerente a cada sistema, é preciso que a anamnese seja direcionada a condições de natureza ginecológica.
A intenção da anamnese ginecológica é coletar as informações sobre o histórico obstétrico e ginecológico da paciente. Por isso, uma parte muito importante de todos os processos que ocorre durante a consulta é o estabelecimento da confiança entre médico-paciente.
Técnicas para coletar informações precisas
Devido a sensibilidade dos conteúdos a serem explorados nesse contexto, é importante que a paciente esteja num ambiente tranquilo e privativo e que a paciente esteja devidamente vestida durante a entrevista, para que ela se sinta mais confortável.
É válido explicar a paciente que ela só precisará se despir no momento do exame físico – e que será devidamente coberta nas regiões que não estiverem sendo examinadas – e explicar todos os passos que ocorrerão durante o exame, como veremos a seguir.
O uso de perguntas abertas, deixar espaços abertos para retirada de dúvidas e adotar uma postura acrítica diante das respostas fornecidas pela paciente também são elementos que podem ajudá-la a sentir mais confortável.
Aspectos para considerar na anamnese ginecológica
Para iniciar a coleta das informações referentes a saúde obstétrica e ginecológica, é preciso conhecer quais os sinais, sintomas e queixas mais comuns que podem surgir nesse contexto. São eles:
- Menstruação e menarca;
- Histórico de sangramento anormal;
- Dor pélvica, seja aguda ou crônica;
- Menopausa;
- Sintomas vulvovaginais (como corrimentos, prurido, entre outros);
- Histórico de Infecções Sexualmente Transmissíveis;
- História Sexual;
- Histórico de gestação.
Uma dica prática é iniciar os questionamentos que incluem a menarca, a menstruação e/ou menopausa, pois eles são oportunidades para abordar os outros pontos já citados e auxiliam a identificar quais as preocupações e atitudes da paciente com seu corpo.
Propedêutica ginecológica: o exame físico ginecológico
Um bom exame físico se pauta não apenas no domínio de boas técnicas da semiologia ginecológica – ele precisa incluir também o conhecimento da fisiologia do sistema reprodutor feminino, anatomia e uma série conteúdos acumulados durante seu processo de formação.
Além disso, é preciso que fique claro que durante o exame físico pode ser necessário voltar a colher informações ou mais detalhes sobre algum aspecto específico que passou desapercebido durante o momento da anamnese. Não há necessidade de um regime rígido nesse contexto, pois o importante é que a informação seja colhida e registrada.
Durante o exame, é importante que a paciente remova as roupas, visto a necessidade da inspeção da região genital e também das mamas. Por ser algo tão íntimo e muito desconfortável para a paciente, é preciso estabelecer um ambiente de confiança e segurança para ela.
Dessa forma, é importante que todo o exame seja devidamente explicado e deve-se evitar os termos técnicos. Um método prático para verificar se a paciente compreendeu o que você explicou é pedir para que ela repita a informação, com suas próprias palavras. Dessa forma, caso haja inconsistências ou dúvidas, você pode saná-las devidamente e prosseguir com o exame.
Métodos e etapas do exame físico na paciente
A propedêutica ginecológica requer no momento do exame físico, além desse conhecimento teórico, o traquejo com os instrumentos comumente utilizados nas consultas ginecológicas, como o espéculo e os métodos adequados de coletar amostras para o esfregaço.
É necessário seguir todo o protocolo de higienização das mãos e utilizar luvas para manusear os equipamentos e as amostras. Para isso, o planejamento com antecedência e conferência dos materiais antes do exame pode ser muito útil.
Reforçamos que a comunicação aberta e a solicitação de permissão ao prosseguir em cada etapa é muito importante no exame físico ginecológico. Por meio disso, ao demonstrar cautela e respeito, a paciente se sente mais confortável e tende a colaborar mais com o exame.
Em pacientes com menos de 21 anos, o exame pélvico só deve ser feito quando a história clínica sugerir. Isso ocorre pois não há justificativa e evidências que o exame de rotina em uma paciente saudável, assintomática e dessa faixa etária.
É importante que a paciente tenha sido orientada a esvaziar a bexiga antes do exame. Além de estar coberta adequadamente quando tiver na posição de litotomia.
Exames complementares e interpretação de resultados
Como o nome sugere, os exames complementares só devem ser solicitados quando necessários. Além disso, devem atender às condições que você, como médico, já elaborou como hipóteses diagnósticas, mas que existem a comprovação laboratorial, histológica ou via imagem.
Contudo, alguns exames complementares já podem ser realizados no momento da consulta, tais como:
- Ultrassonografia;
- Coleta de materiais para cultura como o Papanicolau;
- Colposcopia;
- Entre outros.
Hemograma e outros exames de sangue podem também ser solicitados.
O importante é sempre orientar a paciente caso a realização desses exames exija algum preparo especial e manter o diálogo aberto à dúvidas. Além de reforçar a importância do retorno e da apresentação dos resultados para prosseguir com a conduta adequada.
Abordagem diagnóstica e diferencial
A elaboração de um diagnóstico principal e diagnósticos diferenciais sempre está pautada na queixa apresentada pela paciente e/ou achados durante a anamnese e exame físico ginecológico.
A abordagem diagnóstica e diferencial desempenha um papel crucial para assegurar diagnósticos precisos e na elaboração de planos de tratamento eficazes em ginecologia.
Este é, portanto, um processo muito dinâmico e que exige habilidade e experiência. Além de uma constante busca por atualização por parte dos médicos.
Estratégias para elaborar um diagnóstico diferencial com base nos achados
As queixas e achados norteiam os diferenciais, mas organizamos aqui algumas possibilidades diante da queixa de dor pélvica para exemplificar como se dá esse raciocínio.
Diante da queixa de dor pélvica aguda, principalmente em adolescentes e mulheres que menstruam é válido explorar a queixa com mais detalhes. Visto que o diagnóstico diferencial é muito amplo, mas inclui condições com potencial fatalidade não apenas do sistema reprodutor.
São condições a serem descartadas nesse cenário:
- Gravidez ectópica;
- Torção ovariana;
- Apendicite;
- Abcesso tubo-ovariano.
Diante da queixa de dor pélvica crônica. Isto é, dor que dura mais de 6 meses e não responde a tratamento, deve-se identificar alguns fatores de risco como idade avançada, cirurgia, trauma pélvico, paridade e parto e uso de medicamentos, por exemplo.
Apesar a endometriose ser um importante diagnóstico nesse contexto, é preciso lembrar que Doença Inflamatória Pélvica (DIP) e algumas tumorações como adenomiose e fibroides devem ser investigadas.
Porém, a dor pélvica crônica é ainda um sinal de alerta muito importante para abuso sexual!
Identificação de sinais de alerta e situações de emergências ginecológicas
Dentre os principais sinais e sintomas referentes aos órgãos genitais femininos estão os seguintes:
- Hemorragias;
- Dor (que precisa ser qualificada considerando tempo, duração e as características gerais como intensidade, por exemplo, e se há relação ao momento do ato sexual);
- Tumorações;
- Corrimento ou leucorreia;
- Prurido.
Diante dessas condições, é preciso prosseguir com condutas que vise a investigação adequada. Bem como o tratamento da condição. Principalmente diante de situações que se correlacione com distúrbios:
- Hemodinâmicos
- Metabólicos
- Ou qualquer outro que possa impedir a estabilidade da paciente.
Em quadro de hemorragias, uma ferramenta muito útil na prática clínica é saber utilizar o sistema PALM-COEIN. Utilizado para classificar hemorragias uterinas anormais. Esse sistema é capaz de identificar anomalias estruturas e não estruturais por meio de uma sigla onde cada letra possui um significado:
- PALM – serve para avaliar as anomalias estruturais, como Pólipos (P), Adenomiose (A), Leiomioma (L), Malignidade ou hiperplasia (M);
- COIEN – serve para avaliar as anomalias não estruturais, como Coagulopatias (C), Disfunção Ovariana (O), Fator endometrial (E), Iatrogenia (I), Não especificado (N).
Além do que já vimos, é sempre importante avaliar se há sinais de abuso sexual.
Comunicação eficaz com o paciente durante a propedêutica ginecológica
A anamnese representa o ponto de partida essencial no vínculo entre médico e paciente. Sendo, por isso, de extrema importância que seja realizado com cuidado e que vise construir um relacionamento pautado na confiança do paciente no médico.
É crucial enfatizar que o médico estará abordando múltiplos aspectos íntimos da vida da mulher. E, por isso, ocorre o estabelecimento de um vínculo mais pronunciado do que em outras especialidades.
Nesse contexto, é fundamental que haja entre o médico e a paciente uma conexão na qual a paciente perceba que o médico encara aquele momento com respeito e zelo, estando sempre disposto a compreendê-la e auxiliá-la.
Quando um bom vínculo é construído, o processo de comunicação de torna mais eficaz. Isso ocorre pois interfere em aspectos como adesão terapêutica e seguimento às instruções dadas no consultório, além de influenciar no acompanhamento longitudinal.
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Sugestão de leitura complementar
- Ginecologia e Obstetrícia: Residência, remuneração, rotina e mais – Sanar Medicina
- Fisiologia do sistema reprodutor feminino – Sanar Medicina
- O ciclo sexual da mulher | Colunistas – Sanar Medicina
- Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST): quais são as principais? – Sanar Medicina
- Quais as 5 infecções sexualmente transmissíveis mais comuns em mulheres? – Sanar Medicina
Referências bibliográficas
- GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
- Barbosa, Montenegro, Carlos Antonio, e REZENDE FILHO, Jorge de Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Grupo GEN, 2017.
- Porto, C.C. Semiologia Médica. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- Swartz, M.H. Tratado de Semiologia Médica: História e Exame Clínico. 7ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
