O casal infértil é aquele em que um ou ambos os indivíduos se enquadra na definição de infertilidade, ou seja, quando há incapacidade de estabelecer uma gestação clínica após 12 meses de relações sexuais desprotegidas e regulares ou diminuição da capacidade de um indivíduo em reproduzir.
Suas causas podem ser as mais diversas, envolvendo questões anatômicas, funcionais, genéticas ou estruturais do aparelho genital feminino ou masculino ou mesmo sem explicação conhecida, como é o caso da infertilidade inexplicada.
Assim, esse artigo tem como objetivo descrever a propedêutica básica a ser empregada para o tratamento do casal infértil.
Anamnese, exame físico e hábitos de vida
A anamnese é o passo inicial e fundamental de toda consulta médica, e na infertilidade não é diferente. É essencial que se realiza anamnese detalhada, a fim de abordar os seguintes pontos:
- Tempo de infertilidade e histórico de tratamentos prévios;
- História menstrual (menarca, características dos ciclos menstruais e, quando for o caso, características da dismenorreia ou de outras alterações do ciclo);
- Histórico de gravidezes prévias;
- Uso prévio de métodos contraceptivos;
- Frequência das relações sexuais, assim como suas alterações;
- Histórico de DIP, de outras DSTs e de cirurgias pélvicas;
- Patologias de tireoide, galactorreia e hirsutismo, além de dor abdominal e pélvica;
- Uso de medicação e alergias;
- Citologias oncóticas alteradas e detalhamento da propedêutica;
- História familiar de de menopausa precoce, problemas reprodutivos e defeitos congênitos;
- Hábitos de vida, como tabagismo, uso de álcool e outras drogas e exposição a medicamentos e substâncias tóxicas;
- Presença de dificuldade em conseguir e manter ereção, assim como incapacidade de ejaculação durante o ato sexual;
- Lesões testiculares e infecções (prostáticas, epididimais ou testiculares);
- Presença de criptorquidia.
Estima-se que 95% dos diagnósticos são feitos com os dados da primeira anamnese e da primeira bateria de exames, de forma que o correto detalhamento e direcionamento da história clínica é de fundamental importância.
Ao exame físico, por sua vez, devem ser avaliados os seguintes aspectos:
- Estatura e índice de massa corporal (IMC);
- Presença de caracteres sexuais secundários;
- Acne;
- Hirsutismo e galactorreia;
- Pesquisa de septos vaginais, miomas, cistos e infecções cervicais;
- Exame da tireoide.
Propedêutica dos fatores femininos
A propedêutica básica a ser empregada no caso de infertilidade por fatores femininos é individualizada a depender da etiologia (fator ovulatório, uterino, tubário, peritoneal ou cervical, reserva ovariana, etc).
Inicialmente, o fator ovulatório inclui principalmente a síndrome dos ovários policísticos, a obesidade, o ganho ou perda relevante de peso, a prática de exercícios físicos extenuantes, a disfunção tireoidiana e a hiperprolactinemia. Os testes usados, tanto para a avaliação da função ovulatória quanto da fase lútea, são indiretos. A seguir, são descritos os testes:
- Curva de temperatura basal (CTB): não indicado, devido a não ser confiável;
- Kits preditores de ovulação: análise da urina, preferencialmente da metade ou final do dia (devido ao pico de LH que ocorre no início do dia) para avaliar o pico endógeno de LH, que deve iniciar três dias antes da ovulação; é um método quantitativo, que apresenta como limitações a subjetividade da análise, visto que podem surgir dúvidas quanto à mudança de cor, e no caso de testes falseados, como ocorre nos casos de SOP e uso de citrato de clomifeno; portanto, sua aplicabilidade é limitada e seu uso não é comum;
- Biópsia de endométrio: permite a análise indireta da ovulação e a qualidade da fase lútea; atualmente, só é indicado no caso de forte suspeita de neoplasia ou endometrite, devido à baixa eficácia para avaliação da função ovulatória e da fase lútea;
- Dosagem sérica de progesterona: é útil para avaliar a ocorrência de ovulação, que é indicada quando os níveis de progesterona estão acima de 3 ou 5 ng/mL no 21º dia do ciclo; esse exame, entretanto, não é útil para avaliar a fase lútea;
- Ultrassom e Dopplervelocimetria: método de alto custo que permite analisar a quantidade e qualidade dos folículos, a qualidade endometrial e o momento de administração de medicamento para posterior coleta ovular; esse método, entretanto, está indicado apenas para casos de pacientes que já passaram por outros meios diagnósticos sem sucesso; ademais, os fenômenos de vasodilatação e neoangiogênese que ocorrem durante o ciclo menstrual podem ser bem avaliados com o uso de Dopplervelocimetria.
O fator uterino diz respeito às anormalidades uterinas, tanto anatômicas/estruturais, quanto alterações na receptividade endometrial, endometriose, endométrio fino, hidrossalpinge, adenomiose, endometrite crônica e expressão alterada de moléculas de expressão. A avaliação visa analisar o tamanho e os contornos da cavidade uterina, de forma a identificar possíveis anormalidades da cavidade uterina. Para tanto, pode ser realizada:
- Histerossalpingografia (HSG): exame com pouca sensibilidade e valor preditivo positivo (VPP) baixo, de forma que para confirmação diagnóstica frequentemente é preciso realizar, além da HSG, ressonância magnética ou ultrassonografia;
- Histerossonografia: tem VPP e valor preditivo negativo maiores para detecção de patologias intrauterinas, como é o caso de pólipos, sinéquias e miomas submucosos;
- Histeroscopia: é considerada o padrão-ouro tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de patologias intrauterinas; entretanto, por ser mais invasiva e de custo elevado, costuma ser empregada apenas nos casos em que os métodos anteriores não foram eficientes.
O fator tubário está relacionado à obstruções e aderências pélvicas, que podem ser causadas por endometriose, infecções ou cirurgias prévias. Para sua avaliação, estão disponíveis os seguintes testes:
- Histerossalpingografia: é o padrão-ouro para investigação da permeabilidade tubária, além de possuir benefício terapêutico;
- Histerossonografia com solução salina: permite avaliar a permeabilidade tubária, mas não evidencia diferenças entre permeabilidade unilateral e bilateral;
- Videolaparoscopia e cromotubagem com azul de metileno ou índigo carmim: é o padrão-ouro na avaliação da permeabilidade tubária, visto que identifica alterações que não podem ser percebidas pelos demais métodos, como é o caso das nodulações, fimose nas fímbrias, tortuosidades e aderências peritubárias;
- Faloscopia: indicada essencialmente quando a HSG está alterada, porém, vem sendo pouco utilizada, assim como a salpingoscopia;
- Detecção de anticorpos para Chlamydia trachomatis: tem utilidade limitada quando em comparação com a laparoscopia.
O fator peritoneal corresponde principalmente à endometriose e às aderências pélvicas e anexiais. Nesse caso, podem ser feito o seguinte teste::
- Laparoscopia: é o único método que permite o diagnóstico do fator peritoneal, devendo ser realizado em casos em que a fertilização in vitro não está indicada, ou seja, em pacientes com sintomas ou fatores de risco sugestivos de aderências peritoneais ou nos casos em que a HSG ou a ultrassonografia estiverem alteradas.
O fator cervical diz respeito às anormalidades na produção do muco cervical e na interação entre muco e espermatozóides. Essas alterações raramente são causas isoladas de infertilidade. A avaliação do fator cervical envolve:
- Teste pós-coito (TPC): é o método tradicional, que se constitui pela obtenção de amostra de muco do período pré-ovulatório e análise microscópica da presença de espermatozóides móveis logo após o ato sexual; devido aos seus pontos negativos, dentre os quais se destacam a subjetividade, a baixa reprodutibilidade e a inconveniência para a paciente, é considerado apenas quando a análise seminal padrão não está disponível.
A reserva ovariana é a quantidade de folículos primordiais remanescentes. Sua análise está indicada nos casos de idade feminina maior que 25 anos, história familiar de menopausa precoce, presença de ovário único, cirurgia ovariana prévia, quimioterapia ou radioterapia pélvica prévia, ISCA, baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas exógenas e pacientes que irão se submeter a técnicas de reprodução assistida. Os testes disponíveis são:
- FSH e estradiol: no início do ciclo, preferencialmente no terceiro dia;
- Teste de citrato de clomifeno;
- Contagem de folículos antrais: no início do ciclo, através de ultrassonografia transvaginal;
- Dosagem de hormônio antimülleriano.
Propedêutica dos fatores masculinos
O fator masculino é o responsável único pela infertilidade do casal em cerca de 25% a 30% dos casos. Assim, a análise do sêmen (espermograma) é um exame que deve ser realizado na primeira consulta, antes de qualquer exame invasivo ser realizado na mulher. É necessário que seja adotada abstinência sexual de dois a cinco dias antes da coleta seminal, período que não deve ser encurtado nem prolongado, devido às alterações que o exame pode sofrer.
Apesar de ser complexa a definição de parâmetros de qualidade seminal, considera-se normal volume igual ou maior a 1,5 mL, liquefação dentro de 60 minutos, pH de 7,2 a 8, viscosidade ausente, concentração maior que 15 milhões por mL, número total de espermatozóides igual ou maior a 39 milhões por ejaculado, motilidade de 32% ou mais, vitalidade de 58% ou mais e morfologia de formas ovais maior que 30% e de estrita de Kruger maior que 4%.
Além disso, os seguintes procedimentos e testes também são úteis na avaliação masculina:
- Avaliação endócrina: bem indicada em casos em que o homem apresenta alteração seminal ou de função sexual; a avaliação mínima deve incluir dosagem de FSH e testosterona total, e quando a testosterona total estiver alterada, indica-se também a retestagem da testosterona total, além de testosterona livre, LH e prolactina;
- Análise da urina pós-ejaculação: útil para excluir a ejaculação retrógrada, exceto quando já existe diagnóstico de hipogonadismo ou agenesia de deferentes; essa avaliação é feita através da centrifugação de urina por 10 minutos a 300g e, em seguida, análise microscópica do pellet em aumento de 400x;
- Ultrassonografia: o ultrassom de bolsa escrotal é indicado apenas para os homens inférteis que possuem fatores de risco para câncer testicular, podendo indicar varicocele oculta ou subclínica; o ultrassom transretal, por sua vez, permite identificar vesículas seminais e ductos ejaculatórios dilatados;
- Anticorpos: a utilidade clínica dos testes ainda é incerta, mas é sabido que a presença de anticorpos espermáticos (IgG e IgA) pode reduzir a motilidade, bloquear a penetração no muco vaginal e diminuir a probabilidade de fertilização;
- Fragmentação do DNA: o principal teste já desenvolvido para análise de dano ao DNA espermático é o teste de TUNEL, entretanto, ainda não é indicado rotineiramente.
Autor(a) : Aliscia Wendt – @alisciawendt
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Ex.: FERNANDES, C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Grupo Editorial Nacional; 2021.
