O prontuário médico é um documento que reúne todas as informações sobre o paciente, desde o histórico clínico até os tratamentos realizados. Ele é fundamental para garantir a continuidade e a qualidade do atendimento. Diante da importância desse documento dentro do cenário médico, o artigo visa trazer as principais informações sobre o tema.
Definição de prontuário médico pelo CRM
O termo prontuário vem do latim e representa um lugar onde se guardam informações organizadas, que possam ser consultadas de modo a achar prontamente o que se deseja saber.
Dessa maneira, ratifica-se que a organização desse documento é um fator indispensável.
Para o Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução nº1638/02, o prontuário é “um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
A resolução CFM nº 1.638/2002, emitida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), estabelece normas sobre a elaboração, guarda e manuseio dos prontuários médicos.
Componentes do prontuário
Um prontuário completo deve incluir dados de identificação do paciente, histórico médico, resultados de exames, diagnósticos, prescrições, evoluções clínicas, e relatórios de alta.
Função e importância do documento
Os prontuários auxiliam no cuidado dos pacientes servindo como instrumento de consulta e comunicação entre os profissionais que prestam ou prestarão assistência para este indivíduo.
Eles também são instrumentos essenciais em casos de processos judiciais e na condução de pesquisas científicas. Além disso, o documento pode , ser um dispositivo de avaliação da qualidade do atendimento prestado pela instituição.
Criação, edição e guarda do prontuário
O prontuário deve conter as informações clínicas fundamentais à boa condução do caso, bem como ser preenchido em cada avaliação por ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina (CRM). É preciso garantir a qualidade e veracidade dos dados.
De acordo com a resolução N° 1.638/2002 do CFM, o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente que assiste. A construção deve levar em conta a multidisciplinaridade da assistência em saúde. Os dados fornecidos pelos demais profissionais que atuam na área de saúde são
fundamentais ao atendimento integral do(a) paciente.
É preciso atualizar continuamente com todas as informações pertinentes à saúde do paciente.
O documento estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste a(o) paciente.
Quais são os componentes obrigatórios do prontuário?
Conforme o Art. 5 da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, seja eletrônico ou de papel, o prontuário deve conter:
- Identificação do(a) paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, residência, procedência e naturalidade;
- Anamnese e exame físico (exame clínico completo), exames complementares solicitados, e seus resultados, além das hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo e o plano terapêutico adotado;
- Dados de evolução diária do(a) paciente, com data e hora, descrição de todos os procedimentos e identificação dos profissionais que os realizaram, contendo assinatura dos mesmos;
- Em situações de emergência, que impeçam a reunião de informações clínicas, o relato médico completo de todos os procedimentos realizados deve constar;
- Letra deve ser legível (quando escrito em papel).
POPE/SOAP: Modelo de prontuário
Lawrence Weed, médico e pesquisador americano, publicou um artigo com um modelo de prontuário. OProblem-Oriented Medical Record, que significa Prontuário Médico Orientado por Problemas, é adotado por inúmeros centros médicos no mundo.
Esse modelo destaca-se devido à sua objetividade, organização, descrição sistemática das informações e mais fácil acesso aos dados para a posterior tomada de decisões quanto aos planejamentos diagnósticos e terapêuticos.
A partir desse modelo surge a sigla SOAP que se refere à orientação da evolução do(a) paciente pelos seus problemas ativos. Atribui-se a dados:
- subjetivos (S): Queixas do(a) paciente e/ou acompanhante;
- dados objetivos (O): Achados do exame físico e/ou dos exames complementares;
- avaliação (A): Conclusões e pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento do(a) paciente; e
- planejamento (P): Exames solicitados e justificativa da solicitação, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.
Também é possível usar o modelo durante o ensino médico na etapa de construção de raciocínio clínico.
Dicas para elaborar um bom prontuário
- Deve-se colher uma boa anamnese;
- Escreva de forma organizada, com atenção e riqueza de detalhes;
- Elabore um documento para cada paciente;
- Mantenha as informações sempre em sigilo;
- Não se pode esquecer de registrar data, assinatura e identificação com o número de CRM do médico(a) responsável, do contrário este documento não terá validade legal;
- Preencha a identificação com o máximo de dados possível;
- Registre todos os procedimentos realizados. Notas com dados da evolução dos(as) pacientes podem ser feitas diariamente, contendo por exemplo as prescrições, com respectivas datas e horários de realização;
- Documentos com assinaturas dos demais profissionais envolvidos no atendimento podem ser anexados, para fins de precaução e comprovação de que a conduta foi escolhida com cuidado e atenciosamente;
- Cópias do prontuário só podem ser fornecidas a(o) paciente, ou a terceiros mediante sua autorização, ou ao médico e profissionais envolvidos diante de requisição judicial;
- Recomenda-se elaborar o boletim de alta, transferência ou declaração de óbito para anexar ao prontuário.
Prontuário Eletrônico do paciente
Resolução permite a utilização de sistemas de prontuário eletrônico, desde que respeitem os requisitos de segurança, confidencialidade e integridade dos dados. Ele passou a ser um documento legal em 2002.
Esse formato, por sua vez, melhora a disponibilidade, a agilidade e a segurança do armazenamento dessas informações.
Vantagens do formato digital
- Acessibilidade: acesso de qualquer lugar por médicos ou instituições de saúde, desde que haja necessidade, consentimento e de que se mantenha o sigilo dos dados.
- Segurança e confidencialidade: sistemas de prontuário eletrônico utilizam tecnologias de criptografia e autenticação para proteger os dados.
- Integração de dados: facilita a integração com outros sistemas de saúde, como laboratórios, farmácias e unidades de imagem.
- Eficiência e redução de erros: reduz o tempo gasto em busca e atualização de informações. Também diminui as chances de erros.
- Padronização: promove a padronização das informações registradas, facilitando a análise de dados e a realização de pesquisas.
O estudante de medicina e o prontuário
A importância do prontuário na atuação clínica é ratificada aos discentes de medicina desde o início do curso. Ao entrar no ciclo clínico e na imersão da atividade prática, os estudantes de medicina costumam apresentar diversas dúvidas relacionadas à elaboração desse instrumento.
Para isso, a busca pelo aperfeiçoamento deve ser constante, conciliando os estudos teóricos com o exercício contínuo de elaboração prática deste documento. Como consta no Art. 31 do Código de Ética do Estudante de Medicina, o graduando em medicina deve escrever de forma correta, clara e legível no prontuário do(a) paciente.
Autoria do texto: Bruna Marcella Silva Guimarães
Instagram: @brumarcella
Referências
- Resolução CFM nº 1.821, de 11 de julho de 2007. Disponível em: <https://www.gov.br/conarq/pt-br/legislacao-arquivistica/resolucoes/resolucao-cfm-no-1-821-de-11-de-julho-de-2007>
- Guia prático para uso sobre prontuário do Conselho Regional de Medicina Distrito Federal
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