A profilaxia da enxaqueca tem como principais objetivos reduzir a frequência, a intensidade e a duração das crises, além de melhorar a eficácia do tratamento agudo durante as crises. Ademais, outras finalidades do tratamento preventivo consistem em restaurar a funcionalidade e minimizar os danos causados pela enxaqueca.
Enxaqueca
A enxaqueca caracteriza-se por ser uma condição neurológica marcada por intensas dores de cabeça, frequentemente acompanhadas de náusea e/ou sensibilidade à luz e ao som.
Classifica-se a enxaqueca em dois tipos: episódica ou crônica, dependendo da frequência das crises. Portanto, pessoas com enxaqueca crônica apresentam dores de cabeça em pelo menos 15 dias ao longo de um mês, sendo que algumas podem experimentar os sintomas diariamente.
Fisiopatologia da enxaqueca
A fisiopatologia da enxaqueca baseia-se no sistema trigeminovascular. Embora o mecanismo exato da progressão da enxaqueca episódica para crônica ainda não esteja completamente compreendido, fatores como o processamento anormal da dor, a hiperexcitabilidade cortical, a inflamação neurogênica e a sensibilização central desempenhem um papel importante.
Além disso, pacientes com enxaqueca apresentam alterações funcionais e estruturais no cérebro, as quais associam-se a uma maior duração da condição e às crises de cefaleia mais frequentes.
Epidemiologia da enxaqueca
A enxaqueca ocorre em cerca de 12% a 15% da população geral, sendo mais frequente em mulheres e o tipo mais prevalente é a enxaqueca sem aura, representando cerca de 75% dos casos.
Além disso, é mais frequente entre os indívidos com 30 a 39 anos, quando a prevalência atinge 7% entre homens e 24% entre mulheres. Há também uma tendência de ocorrência familiar, indicando uma influência genética.
Ademais, esse distúrbio é uma das principais causas de incapacidade, ocupando o segundo lugar globalmente, atrás apenas da dor lombar.
A enxaqueca crônica, por sua vez, afeta cerca de 2% da população mundial, resultando em uma redução significativa na qualidade de vida, sendo ainda mais incapacitante do que a enxaqueca episódica.
Alguns indivíduos com enxaqueca episódica (menos de 15 dias de dor de cabeça por mês) podem evoluir para um quadro de enxaqueca crônica (15 ou mais dias de dor de cabeça por mês), um processo conhecido como “transformação” ou “cronificação”. Entre os pacientes com enxaqueca episódica, aproximadamente 3% sofrem essa transição a cada ano.
Além disso, o risco de transformação para enxaqueca crônica é maior em pessoas com múltiplas comorbidades, incluindo condições respiratórias, cardiovasculares, digestivas, psiquiátricas e do sistema nervoso central.
Características clínicas da enxaqueca
A enxaqueca geralmente evolui em etapas distintas, que estendem-se por várias horas ou até dias:
- Pródromo – Até 48 horas antes da dor de cabeça, o paciente pode apresentar sensibilidade à luz ou ao som, cansaço, dor cervical ou alterações cognitivas, como irritabilidade ou euforia.
- Aura – Sintomas neurológicos temporários que surgem gradualmente em minutos e duram até uma hora, estando presente em cerca de 25% dos pacientes.
- Cefaleia – Dor de cabeça de intensidade moderada a severa, com duração de 4 a 72 horas.
- Pós-drome – Sensação de cansaço, frequentemente acompanhada de dor de cabeça residual desencadeada por movimentos; pode persistir de algumas horas até um dia.
A cefaleia de enxaqueca geralmente caracteriza-se por ser unilateral, com dor pulsante ou latejante, de intensidade moderada a grave. Além disso, pode associar-se a sintomas como náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, piora com atividades físicas rotineiras e sensibilidade ao toque (alodínia cutânea), principalmente do couro cabeludo.
Por fim, episódios de enxaqueca podem ser provocados por uma variedade de fatores fisiológicos, ambientais ou relacionados à alimentação. Entre eles estão estresse, ciclo menstrual, alterações no padrão de sono, jejum, exposição a luzes intermitentes, odores intensos e mudanças no clima. Ademais, algumas substâncias, como nitratos, vinho, outras bebidas alcoólicas e aspartame, podem desencadear crises em determinados indivíduos.
Principais indicações para profilaxia da enxaqueca
Em algumas situações, a profilaxia da enxaqueca pode ser benéfica, como:
- Crises de enxaqueca frequentes ou prolongadas;
- Episódios que geram incapacidade significativa ou impactam na qualidade de vida, mesmo com o tratamento agudo adequado;
- Presença de contraindicação para tratamentos agudos;
- Falha das terapias agudas;
- Ocorrência de efeitos adversos graves com o uso de medicamentos para tratamento agudo;
- Risco de cefaléia por uso excessivo de medicação;
- Enxaqueca associada ao ciclo menstrual.
Apesar de não existirem critérios rígidos sobre a frequência ou gravidade que justifiquem a introdução do tratamento preventivo, geralmente recomenda-se para pacientes com quatro ou mais dias de dor de cabeça por mês, ou para aqueles cujas crises apresentam baixa resposta ao tratamento agudo, gerando incapacidade relevante ou queda na qualidade de vida.
Além disso, em casos específicos, o tratamento preventivo visa prevenir danos neurológicos ou outros prejuízos que associam-se às condições raras de enxaqueca, como:
- Enxaqueca hemiplégica.
- Enxaqueca com aura do tronco encefálico.
- Aura persistente sem infarto.
- Infarto migratório.
Abordagem para a profilaxia da enxaqueca
A abordagem para a profilaxia da enxaqueca inclui medidas de estilo de vida, terapia farmacológica e intervenções não farmacológicas.
Medidas de estilo de vida na profilaxia da enxaqueca
Estratégias relacionadas ao estilo de vida podem ajudar no controle da enxaqueca. Tais estratégias incluem a manutenção de uma boa higiene do sono, realização de refeições em horários regulares, prática de exercícios físicos, redução do consumo de cafeína e identificação e manejo de gatilhos da enxaqueca.
Além disso, recomenda-se a realização de um diário de dor de cabeça, que pode ser uma ferramenta importante para registrar a frequência e a intensidade das crises, além do uso de medicamentos para interrupções e identificação de fatores desencadeantes, permitindo que sejam melhor gerenciados.
Apesar de haver incertezas sobre a melhor abordagem para lidar com esses gatilhos, a orientação tradicional sugere evitar os fatores desencadeantes sempre que possível.
Terapia farmacológica na profilaxia da enxaqueca
A terapia farmacológica inclui agentes de primeira linha e agentes de segunda linha que serão revisados a seguir.
Agentes de primeira linha
Para pacientes a maioria dos pacientes com enxaqueca episódica (≤14 dias de dor de cabeça por mês) com indicação para profilaxia, recomenda-se iniciar o tratamento com com agentes de primeira linha, como amitriptilina, venlafaxina, betabloqueadores (como metoprolol e propranolol), topiramato ou antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).
A escolha entre as opções deve ser personalizada, considerando características do paciente, comorbidades, efeitos adversos potenciais, custo do medicamento e preferências individuais.
Além disso, os antagonistas de CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, rimegepant e atogepant) foram incluídos como agentes de primeira linha com base em uma declaração de 2024 da American Headache Society. Segundo alguns estudos, tais medicações podem oferecer benefícios mais rápidos e duradouros e, em sua formulação injetável, são vantajosos para pacientes que têm dificuldade em aderir à medicação diária.
Agentes de segunda linha
Recomenda-se medicamentos de segunda linha para pacientes com contraindicação ou resposta insuficiente (após pelo menos oito semanas de uso em dose terapêutica) a pelo menos dois agentes de primeira linha.
Entre as opções de medicações de segunda linha estão outros anti-hipertensivos, como candesartana, lisinopril e verapamil, além de gabapentina. Considera-se também antidepressivos e anticonvulsivantes. Todavia, evita-se o uso de valproato em mulheres em idade fértil devido ao risco teratogênico e à associação com malformações congênitas.
Duração da profilaxia da enxaqueca
O medicamento escolhido deve ser testado de forma adequada, considerando tanto a duração quanto a dose.
Alguns estudos indicam que a eficácia de alguns tratamentos pode ser percebida já nas primeiras quatro semanas, mas os benefícios podem continuar a aumentar entre três e seis meses. Geralmente, avalia-se a eficácia após pelo menos três meses de uso na dose ideal ou seis meses para medicamentos administrados trimestralmente.
A enxaqueca pode apresentar melhorias mesmo sem intervenção terapêutica. Em geral, a discussão sobre a possibilidade de suspender gradualmente o tratamento profilático só ocorre quando os sintomas são bem controlados por um período de 6 a 12 meses. No entanto, a decisão de reduzir ou interromper o tratamento deve ser personalizada, levando em conta a gravidade dos sintomas antes do tratamento, possíveis efeitos colaterais da medicação e as preferências do paciente.
Dessa forma, pacientes com sintomas mais graves ou que não responderam a outros tratamentos podem preferir continuar com uma terapia preventiva eficaz, sem tentar descontinuá-la. Por outro lado, aqueles que decidem interromper o tratamento podem ter alívio dos sintomas com uma dose reduzida ou após a suspensão completa da medicação. Caso os sintomas voltem, a terapia pode ser retomada.
Falha na profilaxia da enxaqueca
Recomenda-se realizar a troca para um medicamento de outra classe terapêutica em casos de pacientes que não melhoraram após um teste adequado com uma terapia preventiva inicial. .
Já para pacientes que obtiveram uma resposta parcial ao tratamento inicial, é comum associar um segundo medicamento preventivo de uma classe diferente.
Intervenções não farmacológicas na profilaxia da enxaqueca
Diversas intervenções não farmacológicas apresentam benefícios moderados para a prevenção da enxaqueca, incluindo exercícios aeróbicos, biofeedback, relaxamento, terapias cognitivo-comportamentais, acupuntura e estimulação elétrica nervosa transcutânea.
No que se refere à acupuntura, algumas evidências sugerem que ela pode proporcionar benefícios modestos na prevenção da enxaqueca.
No campo da neuromodulação, por sua vez, algumas técnicas estão sendo exploradas para o tratamento da enxaqueca, como:
- Estimulação nervosa supraorbital transcutânea.
- Estimulação magnética transcraniana.
- Estimulação do nervo vago.
- Neuromodulação elétrica remota.
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Sugestão de leitura complementar
Referências
- CUTRER, F. M. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. UpToDate, 2024.
- GARZA, I.; SCWEDT, T. J. Chronic migraine. UpToDate, 2024.
- SCHWEDT, T. J.; GARZA, I. Preventive treatment of episodic migraine in adults. UpToDate, 2024.
