Introdução
Charles B. Puestow e William J. Gillesby descreveram essa técnica no encontro da Associação Ocidental de Cirurgia em 1957, apresentando um estudo clínico em que 21 pacientes foram submetidos à cirurgia e 19 tiveram benefício no pós-operatório, e que foi publicado em 1958 no “The Archives of Surgery”.
O procedimento de Puestow, também conhecido como pancreatojejunostomia longitudinal ou látero-lateral em Y-de-Roux, foi a técnica utilizada como terapia cirúrgica para pacientes com pancreatite crônica mais utilizada nos últimos 40 anos. Muitas adaptações foram criadas a partir do procedimento de Puestow, já que esse procedimento não conseguia resolver todos os casos de pancreatite crônica.
Embora a cirurgia seja o último recurso utilizado, mais de 50% dos pacientes em algum momento vão ter alguma intervenção cirúrgica. A indicação cirúrgica para essa enfermidade é para os pacientes com doença avançada, que já passaram por inúmeros tratamentos clínicos e endoscópicos para alívio dos sintomas, mas que, pelo avançar da doença ou complicações, tornam essas terapias ineficazes, sendo necessária a abordagem cirúrgica.
A primeira linha de tratamento para pancreatite crônica é o controle dos sintomas, que podem ter relação com o sistema endócrino e exócrino do pâncreas. A esteatorréia e problemas digestivos estão relacionados com a parte exócrina do pâncreas, enquanto a diabetes mellitus com a endócrina, que conseguem ser tratados com medicamentos e acompanhamento clínico. Porém, a recorrência de dores abdominais são os principais indicativos para tratamento via endoscópica e cirúrgica.
A dor abdominal do paciente com pancreatite crônica se dá através da hipertensão parenquimatosa do pâncreas devido à obstrução do ducto pancreático, e, com a compreensão dessa fisiopatologia, foram criadas terapias endoscópicas para descompressão do ducto, como, por exemplo: papilotomia, remoção de cálculos, tratamentos para dilatação da via e colocação de stents em áreas estenosadas.
Não se sabe o exato mecanismo, mas acredita-se que a inflamação tem influência direta na formação de cálculos no ducto pancreático, que são responsáveis pelas múltiplas áreas de estenoses e dilatações no ducto. A inflamação da cabeça do pâncreas pode causar icterícia pela obstrução do ducto biliar ou estenose duodenal. É comprovado que pacientes com pancreatite crônica possuem o risco aumentado de até 3 vezes para desenvolver câncer de pâncreas, mas ao mesmo tempo é muito difícil dizer com certeza se o paciente com todas essas alterações no pâncreas possui câncer ou não, através de biopsia com agulha fina e exames de imagem. Com isso, muitos pacientes passam por ressecções pancreáticas por conta dessa dúvida.
Indicações cirúrgicas
Pacientes que apresentam estenose ductal proximal sem calcificações e massa inflamada ou que apresentam pseudocistos são candidatos para o tratamento endoscópico. Porém, se não houver sucesso no controle dos sintomas ou desobstrução do ducto após 1 ano ou complicações locais, a cirurgia é indicada antes de ocorrer problemas nutricionais ou metabólicos.
As indicações para cirurgia em pacientes com pancreatite crônica são:
- Dor não controlada
- Insucesso no tratamento via endoscópica
- Complicação locais – Estenose do ducto biliar
– Estenose duodenal
– Estenose do ducto pancreático
– Cálculo intraductal
– Pseudocistos
– Hemorragia
- Suspeita de malignidade
A destruição do parênquima pancreático é progressiva e irreversível, com isso é importante o acompanhamento desses pacientes de perto para que a decisão cirúrgica seja tomada antes do paciente apresentar problemas crônicos relacionados a essa destruição. A persistência da dor pancreática pode se tornar uma dor crônica, sendo independente do pâncreas, tendo que ser tratada através de narcóticos ou bloqueio do plexo celíaco.
Estratégia cirúrgica
É importante dizer que cada procedimento cirúrgico possui sua indicação. A estratégia depende do que se quer tratar e em qual região do pâncreas se encontra o problema.
- Ressecção – Duodenopancreatectomia com ou sem preservação do piloro.
- Drenagem – Cistojejunostomia com alça exclusa em Y de Roux; Cistogastrostomia; Puestow- pancreatojejunostomia longitudinal; Frey (proximal e distal).
- Ressecção da cabeça do pâncreas, com preservação do duodeno – Beger; Berne.
- Outras – pancreatectomia distal.
Na estratégia de ressecção, existe a duodenopancreatectomia ou cirurgia de Whipple com a variação de preservação do piloro. Esse tipo de cirurgia é indicado para procedimentos oncológicos, onde existe uma forte suspeita de malignidade na cabeça do pâncreas. As cirurgias com o objetivo de drenagem são outra vertente, são menos invasivas realizando uma descompressão do ducto dilatado. No meio desses dois caminhos, existe a cirurgia de ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno (DPPHRs), que consiste na ressecção do pâncreas inflamado proximal e drenagem do pâncreas distal. A pancreatectomia distal é indicada para pacientes que possuem complicações localizadas na cauda do pâncreas. A pancreatectomia total tem sido um método cada vez menos utilizado no tratamento de pancreatite crônica devido à alta morbidade associada a função endócrina e exócrina do pâncreas.
Indicação de Puestow
Pacientes com compressão do ducto pancreático por estenose do lado esquerdo da artéria gastroduodenal e apenas dilatação do ducto pancreático (>7mm). Durante a exposição da face anterior do pâncreas você pode realizar uma ultrassonografia, podendo visualizar o segmento longitudinal do ducto, a fim de definir a melhor estratégia a ser tomada.
Descrição do procedimento de Puestow
Você começa fazendo uma incisão na parte superior do abdômen na linha média da região subxifoide até supraumbilical, utilizando afastadores para expor a região que será explorada. Fazendo a separação do omento maior do estômago, preservando a artéria gastromental esquerda e direita (gastroepiplóica) e a ligadura das artérias e veias gástricas curtas. A dissecação começa na parte esquerda do abdômen seguindo a grande curvatura do estômago, que é de fácil acesso ao retroperitônio, até o antro e o duodeno proximal que são imobilizados. Após isso é realizada a dissecação das adesões retroperitoneais da parede posterior do estômago para expor a face anterior do pâncreas. A dissecção do lado direito está completa quando você consegue rebater a flexura direita do cólon em direção ao cólon ascendente.
O ducto pancreático é palpável na região do pescoço e corpo do pâncreas, onde é mais superficial, na região de melhor palpação é colocado um cateter jelco 21 (verde) para aspirar a secreção pancreática, que pode ser enviada para coloração de gram e cultura. Enquanto a agulha estiver no ducto é realizado uma incisão com bisturi elétrico ao longo da agulha. A abertura longitudinal do ducto é feita em direção a cauda do pâncreas com o auxílio do eletrocautério até o ducto ficar muito estreito. Você deve realizar o mesmo procedimento para o lado direito em direção a cabeça do pâncreas, seguindo o ducto até o mais próximo possível do duodeno. A artéria gastroduodenal é frequentemente perdida no meio do tecido inflamado, requerendo ligação quando seus ramos estão próximos ao ducto pancreático (figura [IC1] 1).
Seguindo com a construção do Y-Roux é feita a separação do jejuno a 10-15 cm do ângulo de Treitz, essa separação é feita com grampeador 3,5mm que corta e sela os dois lados do jejuno ao mesmo tempo (figura [IC2] 2).
Aconselho a você realizar essa jejunostomia o mais próximo possível do ângulo de Treitz, utilizando os ligamentos já existentes para manter o Y-Roux no lugar. A jejunostomia lateral é realizada em torno de 45 cm abaixo da alça distal que foi cortada, dando espaço suficiente para cobrir toda a face anterior do pâncreas, sendo fechada com o grampeador linear 2,5mm de forma longitudinal. A alça que vai em direção ao pâncreas passa pelo mesocólon transverso (figura [IC3] 3).
A anastomose no pâncreas começa pela cauda utilizando fio de seda 3.0 com sutura interrompida. Outros fios podem ser utilizados, mas é aconselhável a utilização do fio de seda pelo tecido friável do pâncreas. Essa anastomose é feita de forma contínua, abrindo a alça ao meio aos poucos para não se complicar. É realizada uma incisão de 5 cm para expor a mucosa do mesentério, então é suturado o ápice da alça na cauda do pâncreas dando o ponto pelo lado de fora. Após isso, é feita a sutura da borda inferior da alça com a borda inferior do pâncreas, sendo amarradas internamente na anastomose e é feito o mesmo processo da borda superior, porém a amarração é colocada do lado externo, seguindo dessa forma da esquerda para direita em segmentos curtos até o pescoço e cabeça do pâncreas (figura 4). Existem muitas variações, com alguns cirurgiões fazendo modificações com suturas contínuas da borda inferior e posteriormente fechamento da borda superior.
Complicações pós-cirúrgicas
A morbidade e mortalidade do procedimento de Puestow são baixas. As complicações são:
Intra-abdominal
- Fístula pancreática
- Retardo no esvaziamento gástrico
- Abcesso
- Hemorragia
Extra-abdominal
- Infecções
- Complicações pulmonares
- Sepse
Considerações finais
O procedimento de Puestow foi pioneiro no tratamento de pancreatite crônica, embora muitas modificações tenham sido feitas no decorrer dos anos, em particular a modificação de Frey que é usada atualmente. Porém, é importante ressaltar que existem outras técnicas que podem ser decididas de acordo com anatomia e o conforto do cirurgião.
Autor: Oswaldo Esteves Barcia Junior
Instagram: https://www.instagram.com/oswaldo.barcia/ (oswaldo.barcia@)
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Bibliografia
- SOHN, Taylor A. et al. Quality of life and long-term survival after surgery for chronic pancreatitis. Journal of gastrointestinal surgery, v. 4, n. 4, p. 355-365, 2000. Acessado em: 08/04/2021 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1091255X0080013X
- ADAMS, David B. The Puestow procedure: how I do it. Journal of Gastrointestinal Surgery, v. 17, n. 6, p. 1138-1142, 2013. Acessado em: 08/04/2021 – https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11605-012-2101-5
- DUA, Monica M.; VISSER, Brendan C. Surgical approaches to chronic pancreatitis: indications and techniques. Digestive diseases and sciences, v. 62, n. 7, p. 1738-1744, 2017. Acessado em: 08/04/2021 – https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10620-017-4526-x
