Hormonização: abordagem da endocrinologia para pessoas transexuais

Confira o artigo do Dr. Alexandre Câmara sobre os princípios da hormonização e a abordagem de pessoas transexuais.

A atuação da endocrinologia é fundamental na abordagem da pessoa trans para garantir um seguimento seguro e eficaz, uma vez que entender e abordar as suas necessidades específicas exige uma atenção clínica e metabólica refinada.

O papel da endocrinologia vai além da simples prescrição hormonal. Ele engloba:

• Avaliação hormonal: Esta é a base para qualquer intervenção. Determinar os níveis hormonais atuais e os objetivos desejados é essencial para personalizar o tratamento.
• Gestão da terapia hormonal: O endocrinologista deve não apenas prescrever, mas também monitorar a resposta do corpo à terapia, ajustando as dosagens conforme necessário e assegurando que os efeitos colaterais sejam minimizados.
• Educação do paciente: É imperativo que os pacientes compreendam como os hormônios afetarão seu corpo. Isso inclui mudanças físicas, emocionais e metabólicas. O médico deve garantir que o paciente esteja bem informado sobre o que esperar e como gerenciar possíveis desafios.
• Discussão sobre fertilidade: Muitas intervenções hormonais podem impactar a fertilidade. O endocrinologista deve discutir opções para preservá-la, caso o paciente deseje ter filhos no futuro.
• Coordenação de cuidados: A abordagem deve ser holística. Isso significa coordenar com outros especialistas, garantindo que todas as necessidades médicas e emocionais do paciente sejam atendidas. A atenção primária à saúde, por exemplo, é fundamental para evitar comorbidades.

Embora a taxa de mortalidade entre os transgêneros seja mais alta, especialmente entre as mulheres trans, a terapia hormonal não parece ser a causa direta. As principais razões incluem uso de drogas, HIV, doenças cardiovasculares e suicídio. A hormonização adequada, acompanhada de suporte psicossocial, pode reduzir a vulnerabilidade desses indivíduos.

Em resumo, a endocrinologia é mais do que ciência; é também arte. No contexto do cuidado transgênero, é fundamental oferecer uma abordagem integrada e compassiva, garantindo o bem-estar do paciente em todas as etapas do processo.

Avaliação clínica dos pacientes transgêneros

Anamnese 

Quando se trata de conversar com pacientes transgêneros sobre hormonização, é crucial realizar uma anamnese completa e detalhada para compreender a jornada individual de cada um. É importante lembrar que a transição de gênero com hormonização pode ou não ser desejada por pessoas trans e travestis.

Aqui vão algumas orientações para essa conversa:

História pessoal e identificação de gênero:

• Entenda a trajetória de identificação de gênero do paciente.
• Pergunte sobre experiências negativas, como discriminação, abuso físico e emocional em contextos familiares, laborais e de saúde.
• O uso correto de nomes e pronomes durante toda a consulta é essencial. Sugere-se adaptar termos para uma abordagem mais inclusiva e respeitosa.

Saúde e automedicação

É fundamental avaliar a possibilidade de automedicação, considerando o medo da rejeição, atrasos na terapia hormonal e custos.

Identifique quaisquer condições de saúde atuais ou anteriores que possam influenciar os riscos associados à terapia hormonal. Estas podem incluir doença cardiovascular, diabetes mellitus, transtornos psiquiátricos, doenças hepáticas ou renais, HIV, tromboembolismo venoso e cânceres relacionados a hormônios.

Uso de hormônios e saúde sexual

• Questione o paciente sobre como eles administram os hormônios, especificando a dosagem.
• Inquira sobre como os hormônios são obtidos e discuta as expectativas do paciente em relação ao tratamento.
• Aborde a questão da saúde e satisfação sexual com sensibilidade.

Anatomia e modificações corporais

• Evite suposições sobre a anatomia do paciente com base em sua apresentação de gênero.
• Pergunte sobre o uso de binder ou packer. O binder é uma peça de vestuário que comprime o tórax, e o packer é um objeto usado para criar uma protuberância na virilha.

Discuta sobre desejos ou realizações de modificações corporais e cheque os sintomas relacionados à disforia (quadro 1)

Seguindo estas orientações, você pode garantir uma conversa aberta, compreensiva e respeitosa, que valorize as identidades e experiências dos pacientes transgêneros.

Antecedentes familiares

Foque em patologias que possam ser influenciadas pela terapia hormonal (Tabela 1). Deixe claro para o paciente que o antecedente familiar positivo para estas condições não significarão contraindicações ao processo de hormonização, mas apenas uma personalização da vigilância.

Tabela 1: Antecedentes para ponderar na avaliação de hormonização

Orientações sobre exame físico 

Você sabia que esta etapa é crucial e precisa ser realizada com muita atenção e sensibilidade? Pois é, uma abordagem transparente e aberta com o paciente é fundamental, especialmente porque muitos indivíduos com disforia de gênero podem se sentir bastante vulneráveis neste momento.

Vamos lá, quando você está fazendo o exame físico, não se esqueça de que ele não só ajuda a identificar características e possíveis complicações, mas também reforça o quão importante é tratar cada paciente de maneira humanizada e individualizada. Isso garante cuidados médicos apropriados e sensíveis às necessidades únicas de pacientes transgêneros.

Características sexuais secundárias

• Nos pacientes que ainda não começaram a hormonização, geralmente as características sexuais secundárias vão estar alinhadas com o sexo biológico.
• Mas para aqueles que estão em terapia hormonal, seja por conta própria ou sob supervisão médica, você vai notar uma variedade de características em desenvolvimento.

Exame físico homens trans

• Fique de olho no crescimento de pelos faciais e corporais, no aumento da massa muscular e na redistribuição da gordura para um padrão mais masculino.
• Também preste atenção ao tórax. Alguns homens trans comprimem essa área para parecer mais masculina, o que pode levar a lesões cutâneas e outras complicações dermatológicas.

Exame físico mulheres trans

• Você pode observar desenvolvimento mamário (às vezes discreto), redistribuição da gordura para um padrão feminino e redução da massa muscular.
• Não esqueça de verificar se há complicações decorrentes de técnicas para ocultar a genitália, como hérnias ou rupturas cutâneas.

Exame após cirurgias de afirmativa de gênero

Os achados podem variar bastante, dependendo dos procedimentos realizados e das possíveis complicações pós-operatórias.

Nesses casos, uma abordagem em conjunto com um cirurgião plástico é super recomendada.

Exame pélvico em homens trans

• Este exame deve ser feito por profissionais capacitados e experientes. Uma curiosidade: muitos homens trans estão atrasados com exames de câncer cervical e apresentam taxas mais altas de amostras inadequadas.
• Para minimizar a atrofia vaginal comum em terapias à base de testosterona, aplicar estrogênios vaginais antes do exame pode ajudar.
• E lembre-se, ao enviar amostras para exames citológicos, é essencial informar que se trata de um esfregaço de Papanicolau e destacar o uso de testosterona ou amenorreia na requisição.

Orientações sobre exames complementares

As avaliações ajudam a identificar cedo qualquer condição que possa ser exacerbada pela terapia hormonal ou até mesmo contraindicá-la. Mas lembre-se, cada paciente é único e é necessário individualizar cada peculiaridade!

Áreas de rastreamento primordial

• Fique de olho em cânceres específicos relacionados ao sexo biológico do paciente ou ao uso de hormônios.
• Saúde mental também é fundamental. Transtornos como depressão e ansiedade merecem atenção especial.
• Avalie e monitore continuamente os riscos suicidas.
• Não esqueça de verificar o histórico de violência, incluindo violência doméstica.
• O uso de substâncias, como álcool e drogas, também deve ser monitorado.
• E, claro, o rastreamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) é crucial.

Após o início da terapia hormonal, o monitoramento deve ser a cada três meses no primeiro ano e, depois, uma a duas vezes por ano, focando no desenvolvimento das características sexuais secundárias e possíveis efeitos adversos.

Os exames laboratoriais iniciais e de acompanhamento da hormonização são descritos na Tabela 2.

Tabela 2 – Acompanhamento laboratorial na terapia hormonal

Além disso, temos que ficar atentos a medidas preventivas gerais, adaptando-as para cada paciente. A Tabela 3 traz algumas dessas medidas, como densitometria óssea e rastreamento para dislipidemia e diabetes.

Tabela 3 – Medidas preventivas em cuidado transgênero

Finalmente, é de suma importância que a abordagem preventiva também contemple medidas recomendadas para a população em geral, como rastreamento de câncer de colo retal e protocolos de vacinação.

E não se esqueça, é importante considerar a fertilidade dos seus pacientes trans. A terapia hormonal e as cirurgias de redesignação sexual podem impactar nesse aspecto, então discuta com eles sobre a preservação da fertilidade antes de qualquer intervenção.

Por fim, lembre-se que, apesar de a criopreservação ser uma solução promissora, ela pode ser cara e inacessível para muitos. Então, é sempre bom pensar em alternativas e soluções de financiamento.

Princípios gerais da hormonização

A hormonização no transgênero visa alinhar as características físicas à identidade de gênero. Ao adotar essa abordagem, é crucial seguir certos princípios para garantir a eficácia e segurança do tratamento.

Candidatos à hormonização

Os critérios de Início são:

• Disforia ou incongruência de gênero persistente, com documentação adequada;
• Capacidade de tomar decisões bem informadas;
• Condições médicas e mentais relevantes adequadamente controladas.

No Brasil, é proibido iniciar a hormonioterapia antes dos 16 anos, exceto em protocolos de pesquisa específicos.

Objetivos da terapêutica hormonal

• Diminuir os níveis de hormônios endógenos;
• Estabelecer níveis hormonais alinhados ao gênero psíquico;
• Favorecer o desenvolvimento das características sexuais secundárias desejadas e minimizar as inerentes ao sexo biológico.
• Expectativas e Realidades da Hormonização:
  • Durante a consulta, é vital compreender os objetivos do paciente com a terapia hormonal. Expectativas irrealistas devem ser corrigidas. É essencial destacar que a rapidez e a extensão das mudanças físicas variam entre indivíduos, não estando necessariamente ligadas à dosagem hormonal.

Monitoramento e assimilação

Os processos de feminização e masculinização são seguros quando aplicados dentro de protocolos estabelecidos e mantidos na faixa fisiológica normal. No entanto, é crucial monitorar condições clínicas que possam ser afetadas pela terapia hormonal, conforme detalhado na Tabela 4.

Tabela 4 :Condições médicas que podem ser exacerbadas pela terapia com hormônios sexuais cruzados

Os pacientes devem estar aptos e abertos a monitorar regularmente as mudanças e integrá-las ao dia a dia. A capacidade de tomar uma decisão bem informada é essencial antes de iniciar o processo.

• A terapia hormonal, quando realizada corretamente, está associada a:
• Redução da depressão, ansiedade e disforia de gênero;
• Melhora no bem-estar físico, mental e emocional.

Hormonização no homem transgênero

Objetivos e efeitos esperados

A hormonização para o homem trans tem como meta principal a virilização, manifestando características sexuais masculinas secundárias (Tabela 5).

Dentre os principais resultados da hormonização, destacam-se:

• Ocorrência de amenorreia geralmente em até três meses.
• Progressão do crescimento de pelos faciais semelhante à puberdade masculina.
• Aumento da massa magra e redistribuição da gordura corporal.
• Modificações nas estruturas da linha média, como aprofundamento da voz e crescimento do clitóris.
• Manutenção da massa óssea devido à ação da testosterona.
• Estaturas mais baixas e quadris mais largos em homens trans, que permanecem inalterados com a terapia

Tabela 5: Evolução das mudanças corporais após o tratamento no homem transgênero

Terapia de reposição de testosterona

A hormonização masculina é predominantemente realizada com a administração de testosterona (Tabela 6).

Tabela 6: Tipos de testosterona disponíveis e posologia

A testosterona é classificada como substância anabolizante, conforme estabelecido pela Resolução RDC nº 98/2000. Dessa forma, em concordância com a Lei nº 9.965/2000 e a Portaria MS nº 344/1998, sua aquisição deve ser realizada sob estrito controle, e a sua prescrição segue normativas específicas.

Prescrição da testosterona

Ao prescrever testosterona, é essencial considerar os seguintes requisitos:

• Formato da receita: A receita deve ser formulada em duas vias.
• Informações do paciente: É obrigatório incluir o endereço completo do paciente na receita.
• Especificação do CID: Deve ser indicado o código CID. Utilize o CID-10: F 64.0.
• Dados do prescritor(a): A receita deve conter o CPF do(a) médico(a) que está prescrevendo.
• Quantidade prescrita: Não deve ultrapassar a quantidade de cinco ampolas ou o que for equivalente a 60 dias de tratamento.

Efeitos colaterais da hormonização

A terapia hormonal pode causar efeitos colaterais. Alguns dos mais comuns incluem:

• Alterações cardiovasculares, como hipertensão.
• Modificações lipídicas.
• Reações no fígado.
• Acne e alterações comportamentais.
• Aumento de peso e necessidade de mudança de hábitos para otimização da saúde.
• Eritrocitose, com necessidade de monitoramento do hematócrito.
• Possibilidade de sangramento menstrual, com opções de ajuste terapêutico.
• Risco potencial, embora raro, de neoplasias hormônio-dependentes.

É vital o acompanhamento regular e monitoramento dos pacientes em hormonização, garantindo o bem-estar e mitigando possíveis riscos associados à terapia.

A educação contínua e apoio ao paciente são essenciais para assegurar uma transição segura e saudável.

Hormonização na mulher transgênero

Objetivos e efeitos esperados com a hormonização

A terapêutica estrogênica visa induzir o desenvolvimento das características sexuais femininas (Tabela 7) .

As primeiras mudanças tornam-se perceptíveis após três meses de intervenção hormonal e alcançam seu ponto culminante em torno dos 24 meses.

Tabela 7: efeitos esperados do uso de estrógeno 

Estrogenioterapia

A estrogenioterapia é a pedra angular do processo de feminização em mulheres transgêneras. Essa abordagem busca suprimir a produção natural de androgênio e substituí-la por estrogênio (tabela 8).

Com frequência, o início da terapia é feito utilizando estrógenos orais em doses elevadas. Isso ocorre pois, na maioria das vezes, as mulheres trans possuem testículos intactos.

O que dificulta a supressão da testosterona a níveis femininos e, adicionalmente, favorece uma melhor resposta no desenvolvimento mamário nos dois primeiros anos de tratamento.

Tabela 8: doses de estrógenos

Contudo, após esse período inicial, recomenda-se a adoção do 17-beta-estradiol de via transdérmica como o estrogênio preferencial. Embora apresente um custo mais elevado, esse composto está associado a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso (TEV) e acidente vascular encefálico (AVE), sendo especialmente recomendado para pacientes acima de 40 anos ou aquelas com maior predisposição a doenças cardiovasculares.

Uma vantagem adicional dos estrógenos naturais (como o 17-beta-estradiol) em relação aos sintéticos é a capacidade de serem mensurados. Para otimizar o tratamento de hormonização, sugere-se a avaliação dos níveis séricos de estradiol e testosterona a cada 3 meses.

O objetivo é garantir que estes estejam dentro da faixa normal para mulheres no estágio folicular do ciclo menstrual, assegurando que a testosterona sérica não ultrapasse 55 ng/dL e que os níveis de E2 não excedam limites suprafisiológicos (superior a 200 pg/mL).

Bloqueio androgênico

Os estrogênios, por si só, possuem capacidade de reduzir a produção de androgênio ao suprimir a produção de gonadotrofinas. Contudo, a combinação com agentes que inibem diretamente a ação ou secreção de testosterona potencializa esse efeito.

Essa associação também possibilita o uso reduzido de estrogênio, minimizando possíveis efeitos colaterais.

Diversos agentes ajudam a combater a ação do andrógeno. No Brasil, temos uma variedade desses medicamentos, como demonstrado na Tabela 9. Uma combinação amplamente adotada na prática clínica envolve o uso de ciproterona, uma progestina, com o 17-beta-estradiol transdérmico.

Tabela 9 – Medicamentos bloqueadores da testosterona disponíveis no Brasil

Nos EUA, a combinação de espironolactona com estrógeno é frequentemente adotada para mulheres trans. A espironolactona, além de inibir o receptor de andrógeno, interfere na formação de esteroides nos testículos. Por suas características diuréticas, recomenda-se monitorar eletrólitos, principalmente o potássio, regularmente.

Importante: após cirurgias genitais de confirmação de gênero, que incluem a orquiectomia, o uso de antiandrogênios torna-se desnecessário.

Efeitos colaterais da estrogenoterapia

O tratamento com estrogenoterapia em mulheres trans tem diversos efeitos colaterais associados, e compreendê-los é fundamental para uma abordagem clínica segura e eficaz.

Tromboembolismo venoso (TEV)

É um efeito colateral de grande preocupação, com risco aumentado em até 20 vezes em algumas situações, podendo ter incidência de até 5%.

O risco cresce progressivamente com o tempo de tratamento. Esta progressão contrasta com o padrão observado na terapia hormonal da menopausa, onde a incidência de TEV tende a estabilizar após os primeiros anos.

O risco é mais acentuado com o uso de estrogênio sintético (etinilestradiol) ou doses altas de hormônios. Por exemplo, estudos mostram que ao usar análogos de GnRH combinados ao estradiol oral, a incidência cai para 1,7%. Quando o 17-beta-estradiol transdérmico é utilizado, a incidência fica abaixo de 1%.

Fatores de risco cardiovasculares

A estrogenoterapia pode trazer um perfil lipídico mais favorável, com aumento do HDL e redução do LDL.

No entanto, há efeitos metabólicos contrários, como aumento de peso, resistência insulínica acentuada, hipertensão e elevação de marcadores inflamatórios e protrombóticos.

Estrógenos orais podem elevar os níveis de triglicerídeos, representando risco para pacientes com hipertrigliceridemia grave devido à potencial pancreatite aguda.

Outros efeitos adversos

Há risco elevado de colelitíase com o estrógeno oral. Caso se identifique cálculo biliar, pode ser recomendada a colecistectomia, sem prejuízo à continuação do tratamento estrogênico.

Em torno de 14% das pacientes podem manifestar hiperprolactinemia relevante. Para diagnóstico diferencial, é sugerido pausar o tratamento estrogênico temporariamente e reavaliar os níveis de prolactina.

Riscos oncológicos

Há preocupações sobre o risco aumentado de cânceres dependentes de estrógeno. Ainda que os estudos atuais indiquem segurança em curto prazo (20-30 anos), a longo prazo é incerto. Portanto, o rastreio de câncer de mama deve seguir as diretrizes para mulheres cisgêneras.

O câncer de próstata é raro, principalmente se a terapia de privação de androgênio começou antes dos 40 anos. Todavia, a literatura ainda é limitada quanto a longo prazo.

Sugere-se que indivíduos que iniciaram a transição após os 20 anos façam exame retal digital e dosagem de PSA anualmente após os 50 anos.

Autoria

Dr. Alexandre Câmara, endocrinologista

CRM: 159.495-SP

RQE 107.837

Sugestão de leitura complementar

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• Mounjaro: o que esperar do tratamento com a twincretina tirzepatida?
• Hipotireoidismo descompensado em pacientes tratados: como proceder?
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