Hepatite alcoólica: quais são as principais características?

Entenda o que é a hepatite alcoólica, as principais características dessa condição e como manejar o tratamento do seu paciente. Bons estudos!

A hepatite alcoólica é uma forma de hepatite muito comum no Brasil, merecendo ser abordada com brevidade. Por isso, é fundamental que todos os médicos saibam identificar essa condição.

O que é a hepatite alcoólica?

A hepatite alcoólica é uma doença inflamatória hepática causada pelo excesso da ingesta de bebidas alcoólicas por tempo prolongado.

O abuso do álcool é a quinta causa de morte, sendo responsável por até 85.000 mortes anualmente. Dessas mortes, 20.000 são atribuídas à cirrose terminal; outras 10.000-12.000 são resultado de acidentes automobilísticos.

Cerca de 90-100% dos alcoólicos desenvolvem doença gordurosa e, destes, 10-35% desenvolvem hepatite alcoólica, enquanto somente 8-20% dos alcoólicos crônicos tem cirrose.

Esteatose, hepatite alcoólica e fibrose podem se desenvolver independentemente e não se configuram necessariamente como uma sequência de alterações.

A maior parte dos pacientes com quadro de hepatite alcoólica aguda tem entre 40 e 50 anos e são do sexo masculino.

Fatores de risco e populações mais afetadas pela hepatite alcoólica

A hepatite alcoólica é uma doença hepática que pode afetar principalmente pessoas que consomem álcool.

Por isso, os fatores de risco que favorecem essa condição são aqueles que também estão associados a esse consumo. São eles:

• Gênero masculino, por ser o gênero mais consumidos de álcool. No entanto, mulheres que bebem em excesso também estão suscetíveis;
• Consumo excessivo de álcool;
• Duração do consumo, especialmente o tempo de exposição ao álcool de forma abusiva;
• Quantidade do consumo;
• Genética bem como suscetibilidade individual para o álcool.

Ainda, devido a esse tempo de exposição prolongado, a doença geralmente afeta pessoas com mais de 40 anos, devido à longa duração do consumo excessivo de álcool.

Somado à isso, pacientes que já possuem histórico de outras doenças hepáticas também estão em mais risco de desenvolver a hepatite alcoólica.

Por outro lado, algumas pessoas podem apresentar um maior risco de desenvolver hepatite alcoólica mesmo com um consumo moderado de álcool, enquanto outras podem consumir quantidades significativas de álcool sem desenvolver a doença.

Fisiopatologia da hepatite alcoólica

A hepatopatia alcoólica é provocada por uso abusivo e prolongado de etanol, sem necessariamente estar ligada a dependência ao etanol, mas com outros fatores predisponentes, genéticos e ambientais, como o vírus da hepatite B e C, que possui prevalência de 30% nessa população.

Por motivos que devem estar relacionados com o metabolismo gástrico do etanol, como a menor concentração de álcool-desidrogenase e diferenças na composição corporal, as mulheres são mais suscetíveis a lesão hepática.

A ingestão em curto prazo de até 80 g/dia em homens (5-6 cervejas ou ± 200 mL de destilado com 40% de álcool) e 40g/dia em mulheres, geral­mente produz alterações hepáticas brandas reversíveis, como a esteatose alcoólica.

A ingestão crônica de 40-80 g/dia, até mesmo valores mais baixos para mulheres, é con­siderada um fator de risco para lesão grave. No entanto, nenhum limite superior é seguro no consumo de álcool, devido aos fatores genéticos e ambientais de cada indivíduo.

Efeito hepatotóxico do álcool: entenda como ocorre

Pensando no efeito hepatotóxico do álcool no parênquima hepático pode ser explicado por:

• O álcool afeta diretamente a organização do citoesqueleto, a função mitocondrial e a fluidez de membrana.
• O acetaldeído, principal metabólito do etanol, induz a peroxidação lipídica e a formação de conjugados acetaldeí­do-proteína, afetando a função citoesquelética e de membrana.
• Radicais livres são gerados durante a oxida­ção do etanol, reagindo e danificando as membranas e proteínas.
• Inflamação mediada por citocinas e dano celular são a principal característica da hepatite alcoólica e da doença hepática alcoólica de forma geral, sendo TNF o principal efetor da lesão.

O excesso de etanol absorvido pela circulação porta é metabolizado predominantemente na região centrolobular do lóbulo hepático, local onde existe a ↑ concentração da enzima álcool-desidrogenase.

O oxigênio acaba sendo intensamente consumido, gerando hipóxia centrolobular, local mais afetado e visualizado nas biópsias hepáticas.

Diferente da cirrose, a hepatite alcoólica pode ocorrer logo depois de semanas ou meses de consumo excessivo.

Manifestações clínicas

O início é tipicamente agudo com sintomas e as alterações laboratoriais que podem variar de mínimos a graves. A maioria dos pacientes apresenta:

• Mal-estar, febre e icterícia
• Anorexia e perda de peso
• Desconforto abdominal superior e hepatomegalia dolorosa à palpação e febre

Ascite e hemorragia digestiva por rotura de varizes esofagogástricas complicam até 30% dos casos de hepatite alcoólica aguda, mesmo na ausência de cirrose pré-estabelecida. Isso acontece devido à hipertensão portal decorrente do edema hepatocelular difuso.

Casos graves de hepatite alcoólica aguda são mais propensos a desenvolver infecções bacterianas e a falência hepática fulminante, inclusive como primeira manifestação da doença.

Cada surto de hepatite apresenta cerca de 10-20% de risco de morte. Com surtos repetitivos, a cirrose aparece em cerca de 1/3 dos pacientes dentro de poucos anos e pode estar também superposta por cirrose.

Classificação de Maddrey e escores prognósticos da hepatite alcoólica

Durante o atendimento do paciente com hepatite alcoólica, prever o risco de mortalidade é uma tarefa extremamente importante. Para isso, são usadas classificações e escores com esse objetivo.

A classificação de Maddrey é uma fórmula matemática usada para avaliar a gravidade da hepatite alcoólica. Ela é calculada com base nos níveis séricos de bilirrubina e na contagem de plaquetas. A fórmula é a seguinte:

DF = 4,6 x (nível sérico de bilirrubina [mg/dL]) + PLAQUETAS (x 10^9/L)

Um valor de DF maior indica maior gravidade da hepatite alcoólica. Geralmente, um valor de DF igual ou superior a 32 indica um risco significativo de mortalidade e é frequentemente usado para decidir sobre a necessidade de tratamento com corticosteroides.

Quanto aos prognósticos, pode-se lançar mãe ainda do Modelo de Maddrey (MELD – Model for End-Stage Liver Disease). Ele não é voltado especificamente para a hepatite alcoólica, mas na avaliação de gravidades das hepatologias gerais. Leva em consideração os níveis de bilirrubina, creatinina e o tempo de protrombina (INR) para prever a gravidade da doença hepática e a sobrevida. Um MELD mais alto está associado a um risco aumentado de mortalidade.

Outro exemplo de escore é o Alcoholic Hepatitis Bilirubin-INR-Creatinine (ABIC), que prevê a resposta ao tratamento e sobrevida do paciente.

Diagnóstico da hepatite alcoólica

Parte dos casos podem ser assintomáticos e diagnosticados apenas pelos achados laboratoriais típicos:

• Hiperbilirrubinemia;
• Fosfatase alcalina elevada (< 3x do valor máximo);
• Leucocitose neutrofílica;
• AST e a ALT séricas elevadas, mas abaixo de 500 U/mL;
  • AST/ALT > 2

A biópsia hepática não é necessária quando a história e o exame físico, em associação com os achados laboratoriais, permitem o diagnóstico. Sendo indicada apenas se:

• Dúvida diagnóstica
• Necessidade de descartar a coexistência de outros processos patológicos, como a cirrose e a hepatite C e B.
• Definir prognóstico

A ultrassonografia pode ser útil para o diagnóstico diferencial com icterícia obstrutiva.

Tratamento da hepatite alcoólica

A abstinência alcoólica é obrigatória para esses pacientes. Ela melhora o prognóstico, diminui as lesões hepáticas, a pressão portal, a progressão para a cirrose e mortalidade.

Ainda, é frequente a desnutrição calórico-proteica em alcoólicos, deficiências em vitaminas e minerais, como as vitaminas A e D, tiamina, folatos, piridoxina e zinco.

Medidas especiais

 São utilizadas para os pacientes que apresentam encefalopatia e/ou um Índice de Função Discriminante de Maddrey, que foi especificamente validado para avaliar a probabilidade de óbito num paciente com hepatite alcoólica. Valores ≥ 32, identificam pacientes onde o risco da doença supera o risco do tratamento, sendo indicado o uso de:

• Corticosteroides: inibem a produção de citocinas, reduzem a quimiotaxia de leucócitos, suprimem a produção de ductos de acetaldeído, diminuem a ativação de células estreladas, aumentam a produção de colagenase, estimulam a ingestão calórica e a síntese de albumina.
  • Prednisolona, VO, 40 mg/dia durante 4 semanas. Reduzindo a dose durante 2 semanas até a retirada total.

Nos casos em que há contraindicação para o uso de corticoide, está indicada a pentoxifilina, que é uma substância que inibe seletivamente fosfodiesterases e reduz a produção de citocinas na dose de 400 mg, VO, 3x/dia durante 4 semanas.

Transplante hepático

Todos os pacientes com doença hepática alcoólica são candidatos se estão em fase avançada e que possuem MELD ≥ 11.

No entanto, é necessário um período de abstenção alcoólica mínimo de 6 meses antes do transplante, o que é um problema para este grupo de pacientes que apresentam surto com o uso recente de álcool.

A recuperação após o transplante hepático pode levar algumas semanas. Os pacientes precisarão tomar medicamentos imunossupressores (antirrejeição) pelo resto de suas vidas para evitar que o sistema imunológico rejeite o órgão transplantado.

Terapia paliativa

Possuem indicação aqueles pacientes que são refratários ao tratamento medicamentoso e ao transplante hepático, com falência de múltiplos órgãos (≥ 4).

Pacientes com hepatite alcoólica podem apresentar dor abdominal e desconforto. A administração de analgésicos e outras medidas para o alívio da dor é fundamental.

Ainda, devido à complicações como ascite, a realização de uma parecentese, aliviando a pressão abdominal, colabora muito para o conforto do paciente.

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Perguntas frequentes

1. O que é hepatite alcoólica?
   A hepatite alcoólica é uma inflamação do fígado causada pelo consumo excessivo e crônico de álcool.
2. Quais são os principais sintomas da hepatite alcoólica?
   Os principais sintomas incluem dor abdominal, icterícia (amarelamento da pele e olhos), náuseas, vômitos e fadiga.
3. Como a hepatite alcoólica é diagnosticada?
   O diagnóstico é feito por meio da avaliação clínica, exames de sangue para verificar as enzimas hepáticas e, em alguns casos, biópsia do fígado.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Hepatopatia Alcoólica: Patogênese e tratamento. Atha comunicação e editora.
2. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9th ed. Elsevier, 2016.
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6. Lucey MR, Mathurin P & Morgan TR. Alcoholic hepatitis. New England Journal of Medicine, 2009; 360(26), 2758-2769.