O ambulatório de pediatria costuma ser um dos mais temidos (ou esperados) da faculdade; lidar com as características peculiares e comportamentos de cada criança, bem como as inquietações e anseios das mães é um processo desafiador! Frequentemente, nos deparamos com condições que podem ser abordadas de maneira conservadora ou requerem encaminhamento ao cirurgião pediátrico, e muitas vezes, deixam dúvidas quanto à conduta adequada.
Você conhece as principais delas? “Meu filho tem fimose e vai fazer cirurgia, mas o filho da vizinha não fez, e agora?”. É preciso encaminhar todas essas afecções para a cirurgia? Vamos descobrir!
Criptorquidia
O que é?
A criptorquidia é a ausência do testículo na bolsa escrotal, que termina ficando em seu trajeto de descida embriológica. É considerada uma das principais anomalias genitais nos meninos e acomete com maior incidência os bebês pré-termo, presente em cerca de 70% dos RN com menos de 1500g.
Como ocorre? Existem complicações?
O primeiro estágio da descida testicular, estágio abdominal, ocorre da 5ª a 28ª semana da gestação, o testículo faz o trajeto da crista geniturinária até o canal inguinal. Nessa fase, é importante a estimulação hormonal do GnRH, FSH e LH, culminando na produção de testosterona e diferenciação dos ductos mesonéfricos em ductos de Wolff e posteriormente em vesícula seminal, epidídimo e canal deferente. No segundo estágio, inguinoescrotal, ocorre migração para a bolsa escrotal, próximo a 35ª semana, sofrendo influência de fatores hormonais e mecânicos, sendo que interferências nesses fatores podem levar à criptorquidia. A não descida dos testículos está associada a complicações como a subfertilidade, a torção testicular e o risco de malignização.
Disponível em: https://www.portalsaude.net/testiculo-nao-descido-criptorquidia-sinais-e-melhores-tratamentos
O que fazer?
Deve-se fazer anamnese e exame físico detalhado, interrogando os pais sobre a presença da alteração desde o nascimento ou se o surgimento foi posterior. Ao exame, analisar se há hipotrofia da bolsa escrotal, e realizar a palpação a procura de tumorações no trajeto inguinal, crural e perineal, buscando diferenciar o testículo não descido do testículo retrátil.
Quando é realizada a cirurgia?
O tratamento cirúrgico (orquidopexia) reduz o risco de complicações, além de melhorar o aspecto psicológico, estando indicada a avaliação com o cirurgião pediátrico após os 6 meses de idade caso não haja a descida. A correção cirúrgica deve ser feita preferencialmente no primeiro ano de vida, embora ainda haja benefícios quando realizada até os 2 anos. Devido à influência de hormônios na descida testicular, o tratamento hormonal com hCG intramuscular pode ser usado como adjuvante na terapêutica cirúrgica ou em monoterapia nos casos de testículos inguinais baixos. Em caso de testículos impalpáveis, é indicada a laparoscopia, diagnóstica e potencialmente terapêutica.
Fimose
O que é?
A fimose é definida como o estreitamento do orifício prepucial, impedindo ou dificultando a exposição total da glande. Apenas 4% dos bebês consegue expor totalmente a glande ao nascimento, número que sobe para 75% ao primeiro ano de vida, sendo recomendado que se espere até esta idade para que seja feito diagnóstico de certeza. Essa afecção pode dificultar a higiene do local levando ao acúmulo de urina e secreções, bem como inflamação local, denominada postite.
Como diagnosticar?
O diagnóstico dessa afecção é clínico, feito através do exame físico com a tentativa de retrair o prepúcio em direção a base do pênis, com cautela para que não haja sangramento, descolamento ou provoque fissuras.
Podemos classificar a fimose em 3 graus.
- Grau 1: orifício estreito, mas que permite a visualização do meato uretral. Pode haver relato de abaulamento do prepúcio ao urinar e posterior saída do jato urinário.
- Grau 2: ocorre a visualização do meato uretral e de parte da glande, que não se exterioriza completamente.
- Grau 3: exteriorização de toda a glande, com ocorrência de anel de constrição no corpo do pênis, que impede que o prepúcio retorne à sua posição original. Nesse grau, pode ocorrer a parafimose, situação clínica de urgência em que há edema da glande e do prepúcio provocado pelo anel de constrição.
Disponível em: https://www.facebook.com/436711509738633/photos/a-fimose-%C3%A9-caracterizada-pela-impossibilidade-ou-dificuldade-de-expor-a-cabe%C3%A7a-d/1221943017882141/
Quando tratar?
O tratamento cirúrgico da fimose, postectomia, está indicado idealmente após 1 ano e antes dos 18 meses, mas pode ser realizado em outras idades, vale ressaltar que não é necessário realizar cirurgia em todos os pacientes. O tratamento clínico pode ser feito em crianças sem postite prévia e sem fibrose importante do prepúcio, com exposição parcial da glande; o medicamento utilizado é a pomada de betametasona 0,2% e hialuronidase. A realização de massagens não é indicada, pois a manipulação da área, levando a descolamento forçado e fissuras, causam fechamento cicatricial quase completo do orifício.
Hérnia inguinal
Definição
A hérnia inguinal consiste na entrada de conteúdo abdominal em um processo vaginal persistente. As camadas do processo vaginal se fundem em 90% dos nascidos a termo, fechando a comunicação entre o canal inguinal e a cavidade peritoneal; caso esses folhetos não se fechem, surgem as anomalias da região inguinoescrotal como hérnia e hidrocele. Acomete cerca de 1 a 3% das crianças, sendo sua prevalência maior no sexo masculino e 3 vezes maior em prematuros, ocorre com mais frequência no lado direito.
Fazendo o diagnóstico
O diagnóstico clínico é feito através da observação de abaulamento em região inguinal, escroto ou grandes lábios, de caráter intermitente, notado após situações ou manobras que aumentem a pressão intra-abdominal, os pais podem relatar o aparecimento quando a criança chora ou faz força para evacuar. Importante fazer o diagnóstico diferencial com hidrocele através do teste de transiluminação, que consiste em posicionar um feixe luminoso na área examinada e observar se ocorre a passagem de luz, o que indicaria conteúdo líquido.
Como tratar?
Toda hérnia inguinal é cirúrgica! E o procedimento é indicado logo após o diagnóstico, e não se deve adiar a cirurgia pelo risco de encarceramento, que é maior, principalmente nos 6 primeiros meses de vida. A cirurgia deve ser postergada apenas se o paciente não apresentar condições clínicas ideais para ser submetido ao procedimento.
Hérnia umbilical
Definição
A hérnia umbilical é a saída de órgãos abdominais através de um defeito de fechamento dos músculos e fibras do anel umbilical. Está presente em cerca de 20% das crianças a termo e possui incidência maior em prematuros, podendo chegar a 80%.
Ao exame, apresenta-se como abaulamento redutível que surge após esforços, ao contrário da hérnia inguinal, apresenta baixo risco de encarceramento. Defeitos faciais extensos podem se apresentar como hérnia de grande volume, semelhante à tromba de elefante, denominado probóscide.
Como conduzir
O fechamento espontâneo ocorre na maioria dos casos. Deve-se orientar os pais a não utilizar faixas e ataduras sobre o abdome, pois isso limitaria os movimentos espontâneos da parede abdominal, reduzindo o tônus muscular e a maturação espontânea anatômica. Indica-se encaminhamento ao especialista a partir dos 2 anos de idade para avaliação da necessidade de cirurgia ou continuidade do período de observação até os 5 a 8 anos de idade.
Agora você já conhece um pouco sobre as afecções cirúrgicas da infância, caso queira aprofundar seus estudos, dê uma conferida nas nossas referências!
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática [recurso eletrônico] / Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro Ceratti Lopes, Lêda Chaves Dias; [coordenação editorial: Lêda Chaves Dias]. – 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019. 2 v.
- Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns… [et al.]]. — 4. ed. — Barueri, SP: Manole, 2017.
- Pediatria Ambulatorial – 5ª Edição – Ennio Leão, Edison José Corrêa, Joaquim Antônio César Mota e Marcos Borato Viana Editora COOPMED – 2013.
- https://www.facebook.com/436711509738633/photos/a-fimose-%C3%A9-caracterizada-pela-impossibilidade-ou-dificuldade-de-expor-a-cabe%C3%A7a-d/1221943017882141/
- https://www.portalsaude.net/testiculo-nao-descido-criptorquidia-sinais-e-melhores-tratamentos
