Pneumonia Adquirida na Comunidade é uma Infecção aguda do parênquima pulmonar acompanhado de: febre prolongada, toxemia importante, taquicardia, taquipneia, dispneia, crepitações localizadas.
Quase metade dos casos tem o S. Pneumoniae como agente etiológico. Independente da gravidade da pneumonia, o primeiro microorganismo causal é o pneumococo.
Outros agentes
∙ Mycoplasma pneumoniae: microorganismo que se encontra maior frequência em adultos jovens sem comorbidades.
- Clamidophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
- Coxiella burnetii
- H. influenzae
- Pseudomonas Aeruginosa
Quadro clínico
- 1. Tosse
- 2. Febre
- 3. Expectoração
- 4. Dispnéia
- 5. Dor torácico pleurítico
- 6. Emissão de esputo hemoptoico
Mas sempre vai ser tão evidente o quadro clinico? Não, há pacientes, os idosos por exemplo, que o quadro inicial pode ser um quadro de confusão, diminuição do nível de consciência ou a descompensação de uma enfermidade crônica pré-existente, sem falar que a ausência de febre é frequente.
Apesar desse quadro diferente entre os jovens e os idosos, isso não significa sinal de gravidade.
Os sinais mais frequentes são
- Taquipnéia
- Taquicardia
- Hipertermia
Os sinais específicos de consolidação pulmonar não estão presentes na maioria dos casos, mas em 1/3 dos casos você pode encontrar os sinais (matidez a percussão, sopro tubárico ou egofonia).
Diagnóstico
A presença de infiltrados pulmonares na radiografia de tórax são achados que ajudam no diagnóstico da pneumonia. Apesar da radiografia não dizer quem é o agente etiológico, ela possibilita algumas coisinhas, como:
- Sugerir Mycobacterium tuberculosis (pela presença de cavitações);
- Pode identificar derrames pleurais;
- Avaliar extensão da afetação Recomenda-se realizar uma projeção AP e outra lateral. Exames Tinção de gram e cultivo de esputo;
- É dependente da qualidade da mostra;
- Idosos ou não tem tos produtiva ou são incapazes de expectorar ;
- Não detecta certos patogenos frequentes, como: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sppe vírus respiratórios;
- Deve realizar Hemocultivo em todos pacientes hospitalizados com pneumonia extrahospitalar;
- A sensibilidade diminui se o paciente fez uso de antibiótico previamente;
- Só proporciona o diagnostico etiológico em 15% dos casos.
Radiografia. método útil: se normal pode não afastar em casos muito suspeitos. ultrassonografia. ainda pouco usada, mas é superior à radiografia. tomografia. melhor método; reservada para casos de dúvida na radiografia.
Atenção: leucograma, PCR, procalcitonina não confirmam nem afastam o diagnóstico, mas podemos usar como avaliação complementar para real necessidade de imagem.
Existem critérios sugeridos para definição de tratamento domiciliar, em enfermaria ou em UTI. CURB-65. utilizar as variáveis confusão mental, ureia 50mg/dL, frequência respiratória >30ipm, pressão arterial <90x60mmHg e idade ≥ 65 anos.
-ambulatorial. considerar se tiver até 1 critério.
-hospitalar, considerar se houver mais que 2 critérios.
-UTI. considerar se 4 ou 5 itens presentes.
Atenção. a melhor forma de avaliar a necessidade de UTI por critérios é se houver 1 maior: necessidade de ventilação mecânica ou choque séptico; ou mais de 2 menores: FR-30pm, PaO2/Fi02-250, infiltrado multilobar, confusão, ureia >50mg/dL, PA sistólica <90mmHg. CRP-65. alternativa ao CURP-65, sem uso da ureia.
Tratamento ambulatorial: depende do cenário. sem comorbidade, sem risco para resistência (como imunosupressão), sem uso recente de antibiótico. amoxicilina ou Amoxicilina-Clavulanato ou Macrolideo. com fatores de risco para resistência, doença mais grave, uso recente de antibióticos. Betalactâmico Macrolideo. se alergia: Quinolona respiratória.
Tratamento hospitalar: depende se UTI ou enfermaria.
Enfermaria: cefalosporina de 3 geração ou Ampicilina/Sulbactam + Macrolideo; ou Quinolona em monoterapia. se for excluída Legionella (antígeno urinário negativo), podemos usar apenas cefalosporina ou amoxicilina/clavulanato.
UTI: Sempre associação: cefalosporina de 3ª geração ou ampicilina/sulbactam + macrolideo ou cefalosporina de 3 geração + quinolona respiratória.
Se ambulatorial. 3-7 dias, dependendo do fármaco azitromicina pode ser considerada por 3 dias; os demais por 5-7. hospitalar. em geral 7 dias; pode ser prolongada conforme evolução.
Pneumonia comunitária na pediatria
Pneumonia típica: taquipneia, estertores, Síndrome de condensação, coriza nasal, tosse produtiva e febre, prostração, Taquipneia.
Pneumonia atípica: tosse persistente, febre ausente ou baixa, na M. Pneumoneae cursa com Miringite bolhosa, exantemas e artralgia, C. Pneumoniae cursa com faringite.
Pneumonia complicada: derrame Parapneumônico, Pneumatocele, abcesso pulmonar, pneumonia Necrosante.
Derrame pleural Parapneumônico: exsudato. S. Pneumoniae, S. Aureus. atípicos também, porém menos comum.
Quadro clínico
Persistência da febre, dor torácica, queda do estado geral, piora no desconforto respiratório. Postura antálgica, diminuição de frêmito toracovocal, macicez a percussão.
-Obrigatório pedir RX neste caso (PA, perfil e decúbito lateral).
-Ultrassonografia: quantificação do derrame pleural, avalia loculações, guia procedimentos invasivos.
-Tomografia: quase nunca, só usa p/dx diferencial.
-tratamento: internação, Antibioticoterapia, drenagem torácica. Se derrame loculado considero fibrinolítico ou toracoscopia assistida.
Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% em escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. Outros responsáveis em ordem de frequência são: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos associados à Síndrome da Angústia Respiratória.
O pneumococo é mais comum em crianças acima dos 5 anos de idade, embora ele seja o agente bacteriano mais comum de PAC em todas as idades.
Geralmente a pneumonia atípica por Chlamydia adquirida pela passagem pelo canal de parto se manifesta nos primiros 3 meses de vida, porém geralmente após 28 dias de vida (após período neonatal) como tosse prolongada sem febre associada a história neonatal de conjuntivite e parto vaginal. Portadores de anemia falciforme apresentam maior risco para desenvolver problemas pulmonares associados ao vírus influenza.
Tratamento
A amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento das PAC em crianças de dois meses a cinco anos, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é amoxicilina nas mesmas doses. Devido à possibilidade de M.pneumoniae pode-se optar pela introdução de macrolídeos (pneumonia atípica), como eritromicina, claritromicina ou azitromicina.
Complicação
Sempre deve se ter em mente é o derrame pleural. Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos. A pneumatocele é complicação comum na pneumonia por Staphylococcus aureus.
Devemos pensar em sinusite aguda bacteriana diante da história de persistência dos sintomas nasais e tosse além de 10 dias, ou piora dos sintomas após uma aparente melhora (o que geralmente ocorre após o 6o dia de evolução) ou início abrupto de sintomas graves com febre alta e coriza purulentas.
Autora: Flavia Sena
@flaviasena87
Referência bibliog´raficas
Brasil.Ministério da Saúde, Datasus (www.datasus.com.br). Acesso 19 de junho de 2022.
Prática Pneumológica/organização Renato Maciel, Miguel Abidon Aidé – 2 ed- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2017.
Correa R A, Lundgren FLC, Pereira-Silva J, Teixeira P, et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes. J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
