Introdução
A Fibrilação Atrial (FA), é uma condição cardiológica comum, se tratando da arritmia cardíaca mais prevalente, e a mais frequente nos serviços de emergência. Por se tratar de um ritmo trombogênico, a prevenção de eventos tromboembólicos é peça chave na abordagem da FA, tendo em vista que o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a principal complicação, e que o AVE gerado pela FA tem desfechos estatisticamente piores morbidade e mortalidade, maior piores sequelas neurológicas, tempo de internação mais prolongado e menores taxas de desospitalização após o evento.
Estratificação do risco de tromboembolismo
Diante do paciente com Fibrilação Atrial, o risco de eventos tromboembólicos deve ser estratificado, de modo a guiar a conduta. A ferramenta atualmente mais utilizada para determinar tal risco é o Escore CHA²DS²-VASc. Os parâmetros avaliados nesse escore são a presença de insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, Diabetes Mellitus, história pregressa de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou Acidente Vascular Encefálico (AVE), doença vascular (que compreende história prévia de Infarto Agudo do Miocárdio, presença de placa aterosclerótica em aorta ou doença arterial periférica) e sexo feminino.
A presença de AIT ou AVE na história prévia do paciente contabiliza 2 pontos no escore, assim como a idade a partir de 75 anos. Idade entre 65 e 74 anos, bem como cada um dos demais componentes do escore, contabiliza um ponto. O sistema de pontuação do Escore CHA²DS²VASc é resumido na tabela a seguir 1.
| Tabela 1. Escore CHA²DS²VASc | ||
| C | Insuficiência Cardíaca | 1 ponto |
| H | Hipertensão | 1 ponto |
| A² | Idade a partir de 75 anos | 2 pontos |
| D | Diabetes Mellitus | 1 ponto |
| S² | AVC ou AIT prévios | 2 pontos |
| V | Doença Vascular | 1 ponto |
| A | Idade entre 65 e 74 anos | 1 ponto |
| Sc | Sexo feminino | 1 ponto |
O paciente com pontuação maior ou igual a 2 no escore é considerado como de alto risco eventos tromboembólicos, com 1 ponto é considerado de risco intermediário, e de baixo risco quando não pontua.
Estratificação do risco de hemorragias
Tendo em vista que a terapia anticoagulante é central na prevenção de fenômenos tromboembólicos no paciente com Fibrilação Atrial, o risco de sangramentos também deve ser estratificado, de modo que a relação risco-benefício da anticoagulação seja conhecida anteriormente ao início da tromboprofilaxia. O escore HAS-BLED pode ser utilizado para essa finalidade.
O escore leva em consideração a presença de hipertensão, alteração da função renal e/ou hepática, história prévia de AVE, propensão a hemorragias ou história prévia de sangramentos, RNI instável, idade acima de 65 anos e etilismo ou drogadição. Os critérios são sumarizados na tabela 2.
| Tabela 2. Escore HAS-BLED | ||
| H | HAS não controlada ou pressão arterial sistólica (PAS) > 160 mmHg | 1 ponto |
| A | Alterações renais e/ou hepáticas:- Creatinina > 2,6 ou doença renal dialítica;- Cirrose e aumento de bilirrubinas ou transaminases | 1 ponto |
| S | História prévia de AVE | 1 ponto |
| B | Hemorragias prévias ou propensão a sangramentos | 1 ponto |
| L | RNI instável | 1 ponto |
| E | Idade acima de 65 anos | 1 ponto |
| D | Uso de drogas ou álcool | 1 ponto |
Indivíduos com pontuação acima de 3 são considerados como de alto risco para hemorragias. No entanto, essa classificação isoladamente não contraindica a anticoagulação, já que comumente indivíduos com alto risco de sangramentos também apresentam elevado risco de tromboembolismo, e podem ter benefício absoluto quando anticoagulados. O resultado do escore HAS-BLED deve ser interpretado dentro do contexto clínico do paciente, e pode inclusive evidenciar fatores de risco mutáveis para sangramentos, que podem, portanto, ser ajustados antes do início da terapia anticoagulante.
Tromboprofilaxia farmacológica
As medicações com maior eficácia e segurança na prevenção de eventos tromboembólicos na fibrilação atrial são os antagonistas da Vitamina K (notadamente a Varfarina) e os novos anticoagulantes orais.
A profilaxia com Varfarina demonstra superioridade tanto na eficácia quanto na segurança quando em comparação com a terapia antiplaquetária, e essa superioridade se mantem mesmo quando se compara a Varfarina com a estratégia de dupla antiagregação plaquetária que associa Aspirina e Clopidogrel. A terapia com antiagregantes, então, fica reservada aos casos em que os anticoagulantes são contraindicados ou inviáveis por dificuldade de monitorização do RNI (na indisponibilidade dos novos anticoagulantes orais). Podem, ainda, ser considerados nos pacientes com risco intermediário de eventos trombóticos (os que pontuam 1 no CHA²DS²VASc).
Os novos anticoagulantes orais (DOACs), que compreendem os inibidores do Fator Xa e os inibidores diretos da trombina, também compreendem uma classe medicamentosa eficaz e segura na prevenção de tromboembolismo no paciente com fibrilação atrial. A Rivaroxabana, inibidora do Fator Xa, alcançou semelhança estatística com a Varfarina quanto à eficácia e às taxas de sangramento grave. Já a Apixabana, da mesma classe, apresentou eficácia ainda superiou que a Varfarina. A Dabigatrana, inibidora direta da trombina, também demonstrou perfil semelhante de eficácia contra embolismo e risco de hemorragia semelhante quando comparada à Varfarina.
Os DOACs são, portanto, uma útil alternativa à Varfarina, já que apresentam posologias mais fixas e não necessitam da monitorização do RNI. Uma desvantagem relevante, contudo, é o alto custo dessas medicações.
A duração da anticoagulação depende da duração da FA. Quando maior que 48 horas, independentemente da pontuação no Escore CHA²DS²VASc, é indicada anticoagulação por no mínimo três semanas. Já no início a menos de 48 horas, é indicada a anticoagulação dos pacientes considerados como de alto risco no Escore, por pelo menos quatro semanas. Nos pacientes de risco intermediário, deve ser avaliado individualmente o risco-benefício da anticoagulação.
Conclusão
A Fibrilação Atrial é uma condição frequente no departamento de emergência, e pode acarretar em fenômenos tromboembólicos com consequências especialmente negativas. A estratificação do risco para tais eventos com o Escore CHA²DS²VASc e a implementação da anticoagulação profilática, quando indicada, são, portanto, medidas fundamentais no manejo dos pacientes acometidos.
Autor: João Vitor Borges Barbosa
Instagram: @joaovbbarbosa
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Referências:
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2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KAA, Califf RM. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91.
3. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(24):2362–4.
4. Jame S, Barnes G. Stroke and thromboembolism prevention in atrial fibrillation. Heart. 2020 Jan;106(1):10-17. doi: 10.1136/heartjnl-2019-314898. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31533990; PMCID: PMC7881355.5. VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019.
