A profilaxia pré-exposição (PrEP) é um recente e seguro método de prevenção à infecção pelo HIV, que consiste no uso preventivo de medicamentos antirretrovirais antes da exposição sexual ao vírus, para reduzir a probabilidade de infecção pelo HIV caso ocorra o contato.
Há um tempo, neste canal, foi publicado o texto “Profilaxia pré-exposição (PrEP) como prevenção ao HIV”[CF1] , no qual foi apresentado um panorama geral sobre o método, principais indicações, mitos e verdades. O objetivo do presente artigo é tornar lúcido o entendimento acerca dos trâmites práticos que envolvem o seguimento clínico do paciente após a adesão ao uso da PrEP.
Acompanhamento clínico e laboratorial
Uma vez que a PrEP é iniciada, deve-se realizar seguimento clínico e laboratorial do paciente a cada três meses. Entretanto, no início de uso da PrEP, recomenda-se avaliar as pessoas em intervalos mais curtos (cerca de um mês), uma vez que este período de adaptação ao uso do medicamento é o mais delicado, com vistas à adesão do paciente e pesquisa de efeitos adversos clínicos ou achados laboratoriais significativos.
A primeira dispensação deverá ser para 30 dias e a segunda para 60 ou 90 dias. Uma vez caracterizada a adesão do indivíduo à estratégia, o seguimento clínico e a dispensação poderão ser trimestrais (a cada 90 dias). As dispensações subsequentes do antirretroviral não são automáticas, mas dependerão da avaliação médica e prescrição da profilaxia. Se constatado alguma contraindicação, o método preventivo deve ser suspenso.
Além disso, durante o acompanhamento clínico, deve-se atentar para a possibilidade de infecção aguda pelo HIV. Cabe ao médico, alertar o paciente quanto aos principais sinais e sintomas e orientá-lo a procurar imediatamente o serviço de saúde na suspeita de infecção. Em caso de suspeita de infecção aguda, deve-se interromper imediatamente a PrEP e realizar a carga viral do HIV.
Em toda consulta, o paciente deve ser submetido a testagem rápida de HIV a fim de verificar seu status sorológico. Se comprovada a negatividade, o paciente segue apto a seguir utilizando a PrEP. Se por sua vez, um resultado positivo for encontrado, o paciente deixa de ter indicação ao uso da PrEP e deve ser encaminhado para iniciar a Terapia Antirretroviral (TARV).
Laboratorialmente, a função renal necessita ser regularmente avaliada, pela dosagem de creatinina sérica e urinária para o cálculo do clearance de creatinina (ClCr), devido à possibilidade de dano renal associado ao tenofovir (TDF), um dos princípios ativos que compõem a PrEP.
IMAGEM 1. Seguimento clínico e laboratorial de pessoas em uso de PrEP
Avaliação de eventos adversos
Os pacientes em uso de PrEP devem ser informadas sobre a possibilidade de eventos adversos decorrentes do uso dos antirretrovirais. Nos ensaios clínicos disponíveis, os eventos adversos foram incomuns e rotineiramente resolvem-se espontaneamente no primeiro mês do uso de PrEP.
O profissional de saúde deve informar ao usuário que os eventos adversos esperados (náusea, cefaleia, flatulência e edemas) são transitórios e que há possibilidade de uso de medicação sintomática para resolução dos sintomas.
Além disso, os usuários devem ser orientados sobre sinais e sintomas de infecção aguda pelo HIV que requeiram avaliação médica imediata.
Avaliação de interações medicamentosas
Todo medicamento deve ser administrado com cautela pelo risco de interações! Nesse sentido, com o uso da PrEP não seria diferente. Muitos estudos clínicos evidenciaram os resultados de certas interações e as recomendações tiradas a partir disso você pode ver na imagem 2.
De todo modo, na dúvida, cabe sempre consultar o médico infectologista assistente ou a bula do medicamento.
IMAGEM 2. Medicamentos para PrEP e interações medicamentosas
Estratégias de adesão à PrEP
A adesão aos antirretrovirais, enquanto prevenção ou tratamento ao HIV, é fundamental para que o uso seja efetivo e eficaz. A adesão deve ser abordada em todas as consultas, a partir de uma via de comunicação simples e aberta com o paciente, através de diálogo livre de rótulos ou julgamentos, a fim de que se estabeleça uma boa relação médico-paciente.
De todo modo, em toda consulta, cabe ao profissional médico levantar e abordar os seguintes pontos:
- Avaliação da adesão da pessoa em uso da PrEP à tomada da medicação e às demais medidas de prevenção do HIV (uso de preservativos, comportamento sexual, uso de drogas etc.);
- Identificação de barreiras e facilitadores da adesão, evitando julgamentos ou juízos de valor;
- Reforço sobre a relação entre boa adesão e efetividade da PrEP. O sucesso da profilaxia é de responsabilidade compartilhada entre médico e paciente;
- Identificação das melhores estratégias para garantir a adesão, como associar a tomada do medicamento a eventos que fazem parte da rotina diária do indivíduo, visando criar um ritual ou hábito cotidiano;
- Identificação de possíveis mecanismos de alerta para tomada de medicação, como despertadores;
- Utilização de dados da farmácia para avaliar histórico de dispensação do medicamento no período entre as consultas e contagem de comprimidos a cada dispensação;
- Avaliação e manejo de eventos adversos.
Recomenda-se que o acompanhamento da adesão junto a usuários mais jovens e de menor escolaridade seja realizado em intervalos de tempo mais curtos e de maneira mais próxima, especialmente na fase inicial de uso, uma vez que estudos demonstrativos de PrEP têm indicado menores taxas de adesão nessas subpopulações, ou seja, cuidar com mais afinco dos mais vulneráveis.
Quando interromper a PrEP
Tão importante quanto indicar e acompanhar o paciente em uso de PrEP é reconhecer o momento de interromper o uso da medicação. A PrEP deverá ser interrompida nos seguintes casos:
- Diagnóstico de infecção pelo HIV;
- Desejo da pessoa de não mais utilizar a medicação;
- Mudança no contexto de vida, com importante diminuição da frequência de práticas sexuais com potencial risco de infecção;
- Persistência ou a ocorrência de eventos adversos relevantes;
- Baixa adesão à PrEP, mesmo após abordagem individualizada de adesão.
Caso tenha havido relações sexuais com potencial risco de infecção pelo HIV, recomenda-se que o usuário mantenha o uso de PrEP por um período de 30 dias, a contar da data da potencial exposição, antes de interromper seu uso.
Para usuários que interromperem o uso de PrEP, por conta própria e sem orientação do infectologista assistente, orienta-se:
- Realização de teste anti-HIV no período de 4 semanas após a interrupção da profilaxia.
- Se uma pessoa usando PrEP tiver o diagnóstico de infecção pelo HIV, recomenda-se interromper imediatamente a PrEP, realizar exame de carga viral e genotipagem pré-tratamento e iniciar logo que possível a TARV, conforme recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. O intervalo entre a suspensão da PrEP e início de tratamento deverá ser o menor possível. Reforça-se que não deve-se aguardar o resultado da genotipagem para iniciar o tratamento.
- Na suspeita de infecção aguda pelo HIV, a PrEP deve ser avaliada com relação à sua suspensão, tendo por base critérios epidemiológicos e clínicos e a adesão da pessoa, até a confirmação ou exclusão do diagnóstico.
- No momento da decisão de descontinuação da PrEP, deve-se documentar o status sorológico da pessoa que estava em uso de PrEP, a adesão até então, as razões para descontinuidade do medicamento e situações de risco.
- Deve-se esclarecer, também, a importância de o usuário utilizar outros métodos preventivos e se testar regularmente para HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), além da possibilidade de retomar o uso da PrEP, caso ainda ocorram ou voltem a ocorrer situações de maior chance de exposição ao HIV ou de utilizar a PEP em situações de exposições pontuais.
- Se a pessoa desejar reiniciar a profilaxia após um período de interrupção, deve-se realizar novamente a abordagem inicial, verificar critérios de elegibilidade e reintroduzir o medicamento.
Espero que estas informações lhe sejam úteis e que você, enquanto profissional de saúde formado ou em formação, consiga compreender que a PrEP é uma ferramenta segura e inclusiva, que traz qualidade de vida aos usuários e maior autonomia e controle sobre sua vida sexual.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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Referências:
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018. – http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017 – http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos
