Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, e se tornou uma das principais razões de afastamento do trabalho. A taxa de prevalência da queixa de lombalgia é maior no sexo feminino, e aumenta com o avançar da idade. Estudos em gêmeos idênticos demonstram que a influência genética na degeneração discal é tão importante ou ou até mais relevante do que a faixa etária e a sobrecarga mecânica.
Normalmente não se identifica um fator etiológico único nem mesmo alterações anatômicas que justifiquem o quadro clínico. Porém, as causas mecânicas são as mais prevalentes.
2. Como conduzir a queixa de lombalgia na atenção primária?
O primeiro passo é responder essas 3 perguntas :
1. Existe algo que indique que existe uma doença sistêmica grave?
2. Há algum comprometimento neurológico?
3. Há algum substrato psicossocial que possa favorecer a cronificação desse quadro de lombalgia?
Posteriormente aborda-se os aspectos relevantes da história colhida na anamnese:
- Cronologia da dor
- Natureza da dor, se ela irradia ou não. E qual é o fator desencadeante pra ela
- Red flags que acusem alguma causa específica ou urgência (vermelho)
- Sinais de alerta que acusem um prognóstico ruim (amarelo)
2.1 Quais são os sinais de red flags de mau prognóstico?
Sinais vermelho
- Sinais/sintomas sistêmicos como febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda de peso;
- Paciente apresentando déficit neurológico focal progressivo ou profundo;
- Trauma/lesão provocado em alta velocidade;
- Dor que que não responde a medicamentos/injeções e duram por um período maior que 6 semanas;
- Idade acima dos 70 anos;
- Usar corticóides por um longo período;
- Contusão ou abrasões na coluna vertebral;
- Doença que causem imunocomprometimento, como Aids;
- Histórico de câncer;
- Incontinência ou retenção urinária.
2.1.2. Sinais de alerta amarelo (psicossociais)
- Alto comprometimento funcional basal;
- Estado geral de saúde ruim;
- Diagnóstico de depressão, ansiedade;
- Pessimismo diante da vida.
2.2 Exame físico
A lombalgia na atenção primária requer, em primeiro lugar, o exame físico. O qual deve localizar com mais precisão a dor e sua possível irradiação. Em geral, o exame físico de qualquer paciente com lombalgia envolve os seguintes exames:
- Inspeção para observar se não há abaulamento ou sinais de trauma.
- Flexão do dorso para avaliar limitação e funcionalidade.
- Palpação das apófises e da região dolorida para avaliar extensão da dor e possibilidade de patologia localizada e específica.
2.3 Exames complementares
Os exames complementares na lombalgia são restritos, devem ser utilizados quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma patologia que necessite intervenção imediata ou específica. A imensa maioria dos pacientes não vai precisar de exames laboratoriais na sua primeira avaliação. No entanto, em casos de pacientes selecionados, como idosos, que apresentem sintomas constitucionais ou com histórico de falha terapêutica, os exames complementares podem ser indicados.
Tem interesse em saber como abordar os diferentes da APS?
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3. Tratamento de lombalgia na atenção primária
As intervenções devem ser simples, com o objetivo de evitar o sobretratamento em pacientes com lombalgia com ou sem ciatalgia e que não apresentem alteração motora. Os de maior risco, de pior prognóstico, devem ter receber intervenção mais intensiva, como, por exemplo, terapia cognitivo comportamental (TCC) e fisioterapia.
O referenciamento para o ortopedista só deve ser feito para os pacientes com sinais de alerta e para os que já esgotaram todas as possibilidades de terapia disponíveis na APS.
3.1 Tratamento da lombalgia na fase aguda
A terapêutica vai ser baseada em orientar o paciente a manter-se ativo, evitar descanso no leito, avaliar o nível de dor e de incapacidade funcional, e ofertar tratamento com fármacos para dor.
3.2 Vantagens do tratamento da lombalgia na Atenção Primária à Saúde
O atendimento na atenção primária a saúde é continuado, e isso evita que se solicite exames que não serão úteis. Ademais, isso possibilita a orientação em saúde e adoção de medidas profiláticas que visem a redução dos sintomas.
4. Tratamento farmacológico
Os medicamentos devem ser utilizados por tempo pré-determinado, com intervalos fixos. O medicamento de primeira linha usado é o paracetamol por ser uma escolha indicada para analgesia nos casos de dor leve, em que não há componente inflamatório.
Já para os casos de lombalgia moderada ou que estejam acompanhada de ciatalgia, lança-se mão de AINEs, que podem ser utilizados enquanto o paciente vai retomando de forma gradual suas atividades diárias, o ibuprofeno e piroxicam são indicados. Além desses medicamentos, podemos utilizar diclofenaco gel, que pode ser aplicado no local da dor três vezes ao dia.
Pode-se combinar o uso de AINEs e paracetamol, o que proporciona maior analgesia, devido atuarem por mecanismos diferentes.
Qual a origem da dor lombar?
Origem mecânica em até 90% das causas, compreendendo: Torção ou estiramento, degeneração (devido à idade), herniação, fratura ou estenose medular.
Quais os sinais de alerta na lombalgia?
Idade <20 e > 50 anos, história de: neoplasia, trauma, osteoporose ou imunosupressão, distúrbios urinários ou em TGI, dor refratária, anestesia em sela (cauda equina) ou dor que piora a noite (clínica de câncer).
Quais fármacos utilizar na lombalgia?
Analgésico: paracetamol – 500mg, 4-4h ou 750mg, 6-6h. AINES: Ibuprofeno 200-600mg, 4/4h – 6/6h, dose máxima de 1.200mg. Relaxantes musculares: Diazepam – 5mg, 12-12h. Se refratária, utilizar opióides fracos (Codeína).
Perguntas frequentes:
1 – Qual a origem da dor lombar?
Origem mecânica em até 90% das causas, compreendendo: Torção ou estiramento, degeneração (devido à idade), herniação, fratura ou estenose medular.
2 – Quais os sinais de alerta na lombalgia?
Idade <20 e > 50 anos, história de: neoplasia, trauma, osteoporose ou imunosupressão, distúrbios urinários ou em TGI, dor refratária, anestesia em sela (cauda equina) ou dor que piora a noite (clínica de câncer).
3 – Quais fármacos utilizar na lombalgia?
Analgésico: paracetamol – 500mg, 4-4h ou 750mg, 6-6h. AINES: Ibuprofeno 200-600mg, 4/4h – 6/6h, dose máxima de 1.200mg. Relaxantes musculares: Diazepam – 5mg, 12-12h. Se refratária, utilizar opióides fracos (Codeína).
Referências:
1. Medicina ambulatorial- condutas na APS 4ª ed- Ducan
2. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – Princípios, formação e prática (Gusso) 2019
