Pólipo endometrial corresponde a projeções no endométrio uterino que podem variar em número (simples ou múltiplos) e forma (sésseis ou pedunculados), apresentando tamanhos variados, que vão de poucos milímetros a vários centímetros. Além disso, são compostos por glândulas endometriais, estroma em torno de um núcleo vascular e, em alguns casos, podem conter tecido muscular liso.
Ademais, diferentemente dos pólipos de outras origens, como os do cólon, a maioria dos pólipos endometriais não apresenta características malignas ou pré-malignas. Entretanto, o risco de malignidade pode ser maior em determinados grupos, como pacientes com sangramento pós-menopausa, histórico de uso de tamoxifeno ou síndrome de câncer hereditário.
Epidemiologia do pólipo endometrial
Os pólipos endometriais estão entre as causas mais frequentes de sangramento uterino anormal, tanto em mulheres pré-menopáusicas quanto em pós-menopáusicas.
Sua prevalência é mais significativa em mulheres entre 40 e 60 anos, sendo cerca de duas vezes mais comum após a menopausa do que durante a menacme.
Patogênese e história natural do pólipo endometrial
O desenvolvimento de pólipos endometriais envolve diversos mecanismos moleculares, como a hiperplasia endometrial monoclonal, superexpressão de aromatase endometrial e mutações genéticas. Assim como os leiomiomas uterinos, os pólipos apresentam rearranjos citogenéticos específicos e, além disso, fatores de transcrição podem desempenhar um papel importante em sua patogênese.
Ademais, os pólipos endometriais expressam receptores hormonais de estrogênio e progesterona, demonstrando que esses hormônios podem influenciar seu desenvolvimento, especialmente em pacientes pós-menopáusicas.
Com relação à história natural, os pólipos endometriais podem persistir, crescer ou regredir espontaneamente. Em um estudo com mulheres assintomáticas na pré-menopausa, observou-se que 57% dos pólipos relatados regrediram ao longo de 2,5 anos. Além disso, no mesmo estudo, percebeu-se que pólipos menores que 1 cm tinham maior chance de resolução espontânea.
Embora a maioria dos pólipos endometriais sejam benignos, existe um risco pequeno de malignidade, que pode ser maior em determinados grupos de pacientes, como mulheres pós-menopáusicas, aquelas com sangramento uterino anormal, usuárias de tamoxifeno e pacientes com síndromes hereditárias de câncer (como uma síndrome de Lynch). Ademais, a incidência de pólipos malignos é significativamente maior em pacientes pós-menopáusicas, com um risco mais elevado observado também em pacientes com sangramento.
Por fim, pacientes com pólipos endometriais também apresentam maior risco de hiperplasia endometrial, especialmente em mulheres pós-menopáusicas ou com pólipos maiores.
Fatores de risco para pólipo endometrial
Diversos fatores de risco associam-se tanto ao surgimento do pólipo endometrial quanto à possível malignização. Entre eles, destacam-se:
- Idade avançada;
- Nuliparidade;
- Menarca precoce;
- Menopausa tardia;
- Obesidade;
- Hipertensão arterial;
- Uso de Tamoxifeno;
- Terapia de reposição hormonal;
- Síndrome de Lynch e Cowden.
Fatores de proteção para pólipo endometrial
Entre os fatores de proteção, por sua vez, o uso de contraceptivos orais associam-se a uma redução nas taxas de ocorrência de pólipos endometriais. Da mesma forma, o uso de dispositivo intrauterino com levonorgestrel (DIU LNG 52 mg, como Mirena ou Liletta) também pode contribuir para a diminuição da incidência de pólipos endometriais.
Apresentação clínica
A apresentação clínica mais comum dos pólipos endometriais é o sangramento uterino anormal, que pode manifestar-se como menorragia, hemorragia intermenstrual, menstruação irregular ou sangramento pós-coito.
Em mulheres na pré-menopausa, o padrão de sangramento mais comum é o intermenstrual, geralmente em pequeno volume. Em pacientes pós-menopáusicas, por sua vez, o sangramento também é frequente, incluindo episódios de escape durante uma terapia hormonal.
Além disso, os pólipos endometriais podem ser assintomáticos e identificados de forma incidental através de:
- Exames de imagem – Frequentemente detecta-se pólipos endometriais incidentalmente durante ultrassonografias pélvicas ou histeroscopias realizadas por outros motivos.
- Citologia cervical – Apesar de não ser um método eficaz para diagnosticar pólipos endometriais, a presença de células endometriais em citologias cervicais líquidas pode estar associada a pólipos ou outras alterações endometriais.
- Biópsia endometrial – Em alguns casos, os pólipos são identificados durante a biópsia endometrial. Todavia, como a biópsia não pode remover o pólipo completamente, é comum realizar histeroscopia para tratamento completo.
- Pólipo prolapsado – Os pólipos endometriais podem prolapsar, tornando-se visíveis no exame especular como lesões pedunculadas, globulares e friáveis que se projetam pelo orifício cervical.
Avaliação diagnóstica de pólipo endometrial
Para o diagnóstico de pólipo endometrial, inicialmente realiza-se avaliação inicial, com um levantamento detalhado do histórico menstrual e dos fatores de risco associados aos pólipos endometriais. Além disso, é importante realizar um exame pélvico completo, cujo principal achado é a presença de pólipo prolapsado.
Recomenda-se, ainda, a realização de exames de imagem para estabelecimento do diagnóstico.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal (USGTV) é a modalidade de imagem de primeira escolha para avaliação de pacientes com sangramento uterino anormal ou suspeita de pólipos uterinos. Esse exame é eficiente na caracterização de lesões uterinas e anexiais, além de ser mais acessível em comparação a outros métodos.
Ao exame, os pólipos caracterizam-se como lesões homogêneas, isoecoica ao endométrio e com preservação da interface endométrio-miométrio. Além disso, utiliza-se o Doppler colorido para identificar o vaso central característico dos pólipos.
Histeroscopia
A sono-histeroscopia ou histeroscopia diagnóstica, por sua vez, corresponde a outro exame de imagem pélvica, que pode ser indicado nas seguintes situações:
- Avaliação de pacientes com resultados inconclusivos na USTV ou visualização incompleta do endométrio;
- Endométrio espessado em pacientes pós-menopausa;
- Planejamento de tratamento expectante para pólipos endometriais.
Além disso, a histeroscopia permite a visualização direta e, muitas vezes, a remoção simultânea da lesão.
Durante o exame, os pólipos apresentam-se com coloração avermelhada e textura carnosa, sendo macios e friáveis ao toque. Algumas vezes, glândulas dilatadas podem ser observadas.
Ressonância magnética
A ressonância magnética, por outro lado, não é recomendada como método diagnóstico para pólipos endometriais.
Amostragem endometrial
Por fim, métodos como biópsia endometrial ou dilatação e curetagem podem complementar a avaliação por imagem, especialmente em pacientes sob manejo expectante. Apesar de serem úteis para detectar hiperplasia ou carcinoma coexistentes, essas técnicas não garantem uma amostra representativa da pólipo devido à abordagem “às cegas”.
Diagnóstico definitivo e diagnóstico presuntivo
O diagnóstico definitivo de pólipo endometrial é realizado através da análise histológica de amostras obtidas durante uma polipectomia, o que também permite descartar a malignidade. Todavia, um diagnóstico presuntivo pode ser feito com base em características típicas observadas em exames de imagem. Porém, não é possível excluir a malignidade apenas com esses exames.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de pólipos endometriais inclui outras lesões estruturais da cavidade uterina, como:
- Leiomiomas intracavitários;
- Hiperplasia ou carcinoma endometrial;
- Pólipo cervical ou leiomioma prolapsado.
Leiomiomas intracavitários
Podem ser frequentemente diferenciados dos pólipos endometriais pelo ultrassom, pois os leiomiomas tendem a aparecer hipoecóicos, com sombreamento e fluxo periférico no Doppler. Além disso, na histeroscopia, os miomas têm uma aparência firme, séssil, predominantemente branca e com vasos superficiais, ao contrário dos pólipos.
Hiperplasia ou carcinoma endometrial
Diferente dos pólipos, que geralmente possuem limites bem definidos na histeroscopia, a hiperplasia ou o carcinoma endometrial apresentam-se mal demarcados. Todavia, apesar das diferenças características, recomenda-se avaliação histológica para confirmar ou excluir malignidade.
Pólipo cervical ou leiomioma prolapsado
O pólipo cervical é identificado por um pedúnculo que se origina do canal endocervical, enquanto o pedúnculo de uma pólipo endometrial surge da cavidade uterina. Os leiomiomas prolapsados, por sua vez, geralmente apresentam uma consistência firme, enquanto os pólipos são macios e friáveis.
Tratamento do pólipo endometrial
Comumente, a remoção cirúrgica (polipectomia) tem sido a abordagem preferida para tratar lesões polipóides do endométrio devido ao baixo risco do procedimento e à preocupação com a possível associação entre pólipos e câncer endometrial.
No entanto, esta prática vem sendo questionada, já que a maioria dos pólipos endometriais são benignos. Além disso, pesquisas indicam que pólipos menores que 10 mm podem regredir espontaneamente em uma parcela significativa dos casos, indicando que o manejo conservador pode ser uma alternativa em situações específicas.
Dessa forma, o tratamento atualmente busca ser personalizado, levando em conta fatores como idade, sintomas (como sangramento uterino anormal) e riscos associados.
Pólipos em mulheres pós-menopausa com sangramento, por exemplo, são considerados de maior risco para malignidade, justificando intervenção cirúrgica nesses casos. Para pacientes com pólipos múltiplos ou prolapsados, com fatores de risco para hiperplasia ou carcinoma endometrial, com pólipos grandes ou que apresentam infertilidade, também indica-se a remoção cirúrgica.
Tratamento Conservador
Recomenda-se acompanhamento regular com ultrassonografia transvaginal ou histeroscopia diagnóstica para pólipos assintomáticos ou pequenos. Entretanto, em caso de surgimento de sangramento uterino ou alterações no exame de imagem, a remoção cirúrgica deve ser indicada.
Polipectomia histeroscópica
A polipectomia histeroscópica é reconhecida como padrão-ouro para diagnóstico e tratamento de pólipos endometriais, sendo indicada principalmente em casos de sangramento uterino anormal. Além disso, é uma abordagem eficaz e segura, com várias técnicas disponíveis, sendo recomendada a escolha da técnica mais familiar ao cirurgião.
Histerectomia
A histerectomia, por sua vez, é considerada uma opção de exceção, que elimina o risco de recorrência de pólipos e de degeneração maligna. No entanto, trata-se de um procedimento invasivo, com maior custo e riscos.
Implicações na saúde reprodutiva
A infertilidade é uma condição complexa que envolve fatores médicos, psicossociais e econômicos. Entre as principais etiologias relacionadas à infertilidade, destaque deve ser dado para as anomalias uterinas.
Dessa forma, por serem considerados uma anomalia estrutural, os pólipos endometriais, dependendo do tamanho, quantidade e localização, podem estar relacionados à infertilidade.
Segundo estudos, essas lesões foram identificadas em cerca de 16,5% a 26,5% das mulheres com infertilidade inexplicada e em aproximadamente 0,6% a 5% daquelas com histórico de abortos recorrentes.
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Sugestão de leitura recomendada
- Resumo sobre sangramento uterino anormal (completo) – Sanarflix
- Resumo de leiomioma: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
Referências
- ARAUJO, F. M. et al. Artigo de revisão: pólipos endometriais. Rev Pat Tocantins, V. 3, n. 02, 2016.
- KUOHUNG, W.; HORNSTEIN, M. D. Female infertility: Causes. UpToDate, 2024.
- STEWART, E. Endometrial polyps. UpToDate, 2024.
