POCUS, ou Point-of-Care Ultrasound, consiste em uma técnica que utiliza ultrassom realizado à beira do leito do paciente para auxiliar na tomada de decisões médicas imediatas. Esta abordagem tem ganhado destaque na prática clínica devido à sua capacidade de fornecer informações rápidas e relevantes sem a necessidade de encaminhamento para o departamento de radiologia.
Além disso, vários estudos têm demonstrado que o POCUS no paciente com instabilidade hemodinâmica pode auxiliar no estreitamento do diferencial e na identificação do tipo de choque em relação à avaliação tradicional.
Objetivo do POCUS
Ao contrário de uma avaliação minuciosa realizada por um radiologista, o POCUS pode ser conduzido por qualquer médico treinado.
Seu objetivo consiste em avaliar rapidamente e de maneira específica as estruturas anatômicas do paciente em questão, sem a necessidade de transporte. Além disso, é um procedimento não invasivo.
Abordagem sistemática no paciente instável hemodinamicamente
No paciente instável hemodinamicamente, é importante que a abordagem seja sistemática, avaliando aspectos essenciais para um manejo adequado e rápido.
Impressão inicial
Observa-se:
- A: Aparência e via aérea
- B: Respiração (algum som?)
- C: Coloração (cianose? moteamento?)
Avaliação primária
Observa-se:
- A: Via aérea novamente
- B: respiração (ausculta, POCUS, monitor)
- C: Circulação (ausculta, POCUS, monitor)
- D: Disability – AVDI (acordado, voz, dor, irresponsivo)
- E: Exposição (temperatura, coloração da pele)
Avaliação secundária
Nessa fase deve-se avaliar:
- Sinais e sintomas
- Alergias
- Medicações em uso
- Passado médico
- Last meal: última alimentação
- Evento que gerou problema
- Solicitar exames complementares.
Janelas do choque circulatório
As “janelas do choque circulatório” referem-se aos diferentes pontos de observação e avaliação clínica que os médicos podem utilizar para entender a fisiopatologia e as necessidades do paciente em estado de choque.
Essas janelas fornecem uma visão sobre os sistemas do corpo afetados e ajudam a direcionar o tratamento adequado.
Choque circulatório não é sinônimo de PA baixa!
- Alteração do estado mental
- Oligúria
- Moteamento/pele pegajosa
- Hipotensão/taquicardia
- Hiperlactemia
- Aumento do tempo de enchimento capilar
Protocolo RUSH do POCUS no paciente com instabilidade hemodinâmica
O Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) consiste em uma abordagem de ultrassonografia à beira do leito que visa avaliar rapidamente pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Utiliza-se este protocolo para identificar possíveis causas de choque circulatório e orientar o tratamento imediato.
Avaliação cardíaca
Realiza-se uma avaliação rápida da função cardíaca, incluindo a visualização dos ventrículos esquerdo e direito, avaliação da contratilidade miocárdica e identificação de tamponamento cardíaco.
O médico deve procurar por sinais de disfunção sistólica ou diastólica, como fração de ejeção reduzida, dilatação ventricular, ou presença de efusão pericárdica.
Avaliação pulmonar
Verifica-se a presença de derrame pleural, pneumotórax ou consolidação pulmonar.
Deve-se avaliar o padrão do artefato de deslizamento pleural para descartar ou confirmar a presença de pneumotórax.
Volume e responsividade
Utiliza-se técnicas de ultrassom para avaliar o volume intravascular, incluindo o colapso da veia cava inferior durante a inspiração.
Além disso, deve-se avaliar a resposta à expansão volêmica, observando alterações na pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio após a administração de fluidos.
Avaliação de fluxo sanguíneo
Utiliza-se o doppler para avaliar o fluxo sanguíneo em grandes vasos, como a aorta e as artérias femorais.
O profissional deverá procurar por sinais de obstrução ou estenose que possam contribuir para a instabilidade hemodinâmica.
Avaliação abdominal
Uma rápida avaliação abdominal deverá ser realizada para identificar possíveis fontes de hemorragia, como ruptura de órgãos sólidos ou aneurisma abdominal.
Observa-se sinais de distensão abdominal ou líquido livre na cavidade abdominal.
Sinal do D: achado indicativo de pneumotórax
O “Sinal do D” no contexto do POCUS (Point-of-Care Ultrasound) refere-se a um achado ultrassonográfico que pode ser indicativo de um pneumotórax. Quando visualizado no ultrassom, o “Sinal do D” aparece como uma linha hiperecogênica curva, que representa a interface entre o pulmão colapsado e a parede torácica.
Essencialmente, observa-se este sinal quando há um espaço virtual entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, criando uma linha de reflexão ultrassonográfica. O “D” no nome desse sinal refere-se à forma semelhante a uma letra “D” que essa linha hiperecogênica muitas vezes apresenta.
Este achado é particularmente útil na detecção de pneumotórax em pacientes com suspeita clínica devido à sua sensibilidade e especificidade. No entanto, deve-se considerar outros achados clínicos e radiológicos para um diagnóstico preciso, pois o “Sinal do D” pode não ser visível em todos os casos de pneumotórax e também pode estar presente em outras condições pulmonares.
POCUS na PCR
O POCUS pode ajudar a identificar causas reversíveis de PCR, como tamponamento cardíaco, pneumotórax tensionado, hipovolemia, embolia pulmonar maciça ou dissecção de aorta. A detecção precoce dessas condições pode direcionar intervenções específicas para corrigir a causa subjacente da PCR.
Além disso, durante a PCR, o POCUS pode ser usado para avaliar a função cardíaca, incluindo a visualização da movimentação do miocárdio e a identificação de efusões pericárdicas. Essas informações podem ajudar a determinar a necessidade de terapias específicas, como pericardiocentese.
O POCUS também pode ser usado para verificar a posição do tubo endotraqueal durante a reanimação cardiopulmonar, garantindo sua localização correta na traqueia e prevenindo complicações relacionadas à ventilação inadequada.
Protocolo CASA
O Protocolo CASA (Cardiopulmonary, Abdominal, Shock Assessment) é um protocolo de ultrassonografia à beira do leito que visa fornecer uma avaliação rápida e abrangente de pacientes com instabilidade hemodinâmica ou em estado crítico. Utiliza-se frequentemente esse protocolo em situações de emergência, como na sala de emergência ou na unidade de terapia intensiva, para ajudar os médicos a identificar potenciais causas de choque circulatório e direcionar o tratamento adequado.
Exame CASA
O operador avalia para tamponamento (1ª pausa), embolia pulmonar (2ª pausa), e atividade cardíaca (3ª pausa). Durante a RCP, avalia pneumotórax e hipovolemia. A ordem do protocolo foi escolhida para refletir a prevalência da etiologia da parada cardíaca.
Considerações sobre POCUS
Alguns pontos importantes:
- Não perder >10 segundos;
- Nada pode atrasar as compressões cardíacas, devido ao desfecho desfavorável;
- Não esquecer das causas não visualizáveis pelo USG;
- Com exceção do tamponamento ( e talvez do pneumotórax), esse exame não confirma nem descarta nada.
Confira o vídeo das médicas Saionara Alves e Annelise Wanderley sobre o uso do POCUS na dispneia indiferenciada:
Referências bibliográficas
- Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):749-57.
- Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. (AHRQ publication no. 01-E058.)
Perguntas Frequentes:
1 – O que é POCUS?
Forma de avaliação a beira-leito de pacientes utilizando aparelho de ultrassonografia portátil (point-of-care ultrassonography).
2 – Qual o protocolo mais famoso para avaliação do paciente instável hemodinamicamente com POCUS?
Protocolo RUSH!
3 – Qual o protocolo indicado para uso do POCUS na PCR?
Protocolo CASA!
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