No estado fisiológico, o espaço pleural, que é virtual, apresenta pressão negativa favorecendo o fluxo de ar para o interior do pulmão. Em algumas situações – geralmente as traumáticas – há lesão da pleura visceral, provocando um aumento do volume e da pressão de ar no espaço pleural. Esse aumento de pressão intratorácica, leva à redução da expansibilidade pulmonar, caracterizando o pneumotórax.
Uma das complicações mais comuns do trauma torácico é o pneumotórax. A incidência de pneumotórax oculto entre vítimas de trauma torácico fechado pode chegar a 55% em paciente submetidos a topografia computadorizada de tórax. É essencial, portanto, que o clínico saiba identificar e tratar um caso de pneumotórax com segurança
Em algumas situações, o aumento da pressão intratorácica é tão grande que desloca o mediastino para o lado contralateral, levando à redução do retorno venoso. A esse fenômeno, dá-se o nome de pneumotórax hipertensivo: instabilidade hemodinâmica secundária ao pneumotórax, caracterizando um choque obstrutivo.
O primeiro passo ao avaliar um trauma torácico fechado deve ser descobrir se há lesões cardiopulmonares ou de estruturas do mediastino. Dependendo da apresentação, isso pode ser feito facilmente por meio de anamnese e exame físico ou pode requerer exames complementares, incluindo radiografias, tomografias computadorizadas ou ecografias.
Quais os sinais clínicos?
Os sinais clínicos do pneumotórax hipertensivo são:
- Ausculta pulmonar abolida;
- Hipertimpanismo durante percussão;
- Desvio da traqueia para o lado contralateral da lesão;
- Distensão das veias jugulares;
- Esforço respiratório;
- Queda da saturação;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Cianose.
Como diagnosticar o pneumotórax hipertensivo?
O seu diagnóstico é essencialmente clínico e o manejo imediato é necessário após a sua identificação.
O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) é um exame ecográfico que se tornou parte integrante da avaliação do paciente traumatizado, principalmente para investigar possíveis tamponamentos pericárdicos e lesões intra-abdominais. A ecografia de tórax é realizada com frequência em setores de emergência para descartar ou diagnosticar pneumotórax ou hemotórax. O sinal da “calda de cometa” é um dos achados que indicam a ausência de pneumotórax.
Manejo do paciente com pneumotórax hipertensivo
No trauma torácico fechado, múltiplas estruturas estão em risco de lesão e muitas dessas lesões põem em risco a vida do paciente. Portanto, segundo o Suporte Avançado de Vida no Trauma® (ATLS®), a avaliação inicial e tratamento precisam seguir uma ordem de realização para podermos tratar primeiramente das lesões que ameaçam a vida. A seguinte ordem deve ser seguida:
1. Avaliação primária;
2. Ressuscitação dos sinais vitais;
3. Avaliação secundária;
4. Tratamento definitivo.
O pneumotórax hipertensivo normalmente é descoberto através da avaliação primária. Isso é feito através do ABC do trauma, que consiste em avaliar vias aéreas, respiração e circulação.
O manejo inicial do pneumotórax hipertensivo consiste em realizar a descompressão torácica. Essa descompressão é feita através da inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado.
O pneumotórax hipertensivo se converte em um pneumotórax simples. Isso ocorre quando a toracocentese com agulha é bem sucedida. No entanto, esse não é o tratamento definitivo e é necessário reavaliar o paciente após o procedimento. O tratamento definitivo do pneumotórax simples é realizado através da colocação de dreno torácico. Obter uma radiografia de tórax após a realização do procedimento.
Tratamento
A drenagem torácica é o tratamento definitivo, e ela é feita após a estabilização cardiorrespiratória do paciente e após a avaliação secundária. A colocação do dreno torácico deve ser realizada em todos os pacientes que apresentaram um pneumotórax hipertensivo manejado através de toracocentese com agulha e em todos os pacientes que são diagnosticados com um pneumotórax simples ou oculto durante a avaliação secundária.
A avaliação secundária consiste em um exame físico mais aprofundado e em exames de imagem. A drenagem torácica consiste na colocação de dreno torácico do lado afetado através do quinto espaço intercostal na linha axilar média no nível do mamilo por meio de uma incisão horizontal próxima a borda superior da costela inferior. Após a introdução do dreno, deve-se conectar a extremidade a um sistema de selo d’água. Deve-se também solicitar uma radiografia de tórax para avaliar a colocação do dreno.
Autora: Laís Postingher
Instagram: @postingherlais
Referências Bibliográficas
- GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.
- VELASCO, Irineu Tadeu. et al. Medicina de Emergência. 15.ed. Manole, USP – São Paulo. 2021.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012.
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