Entendido como prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica, chegou a hora de aprender o tratamento da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
4 fatores importantes no tratamento da PAVM
Uma vez optado por iniciar antibioticoterapia, é essencial que o médico leve em consideração quatro itens para que o tratamento da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica seja eficiente:
- O patógeno causador mais provável
- Escolha de antibióticos empíricos adequados ao(s) patógeno(s) suspeito(s).
- Ajuste da terapia após resultados definitivos da microbiologia
- Tempo de tratamento
Antibioticoterapia na Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM):
Existem inúmeras diretrizes com sugestões relacionadas à escolha dos antibióticos para a terapia empírica inicial. Porém, a recomendação mais segura é a de basear essa escolha na flora e no perfil de patógenos encontrados na unidade de saúde.
A decisão engessada apenas à literatura pode causar risco significativo aos pacientes.
Além disso, o início precoce da terapia também se mostra de extrema importância para o sucesso no tratamento da PAVM.
A importância da multirresistência no tratamento da PAVM
As últimas diretrizes da ATS/ODSA ressaltam a importância de entender a relação da unidade de saúde em questão com patógenos multirresistentes (PMR).
A presença de fatores de risco para PAVM (colocar link) causada por PMR deve servir como guia na escolha dos antibióticos para o tratamento empírico inicial.
Também é de fundamental importância obter uma amostra do trato respiratório inferior antes do início do antibiótico empírico.
Papel da coloração de Gram no tratamento da PAVM
No geral, o uso do Gram tem baixo valor preditivo positivo para o resultado final da microbiologia. Entretanto, a ausência de coco Gram-positivo apresenta valor preditivo negativo acima de 90%, o que torna improvável uma infecção por esse patógeno.
Desse modo, justificaria uma abrangência de cobertura mais precoce para esses germes.
Papel de culturas prévias no tratamento da PAVM
O uso de culturas anteriores do trato respiratório é de grande relevância para as unidades com alta incidência de PMR, visto que aumenta a taxa de acerto do antibiótico quanto ao patógeno e seu perfil de resistência.
Uso de terapia adjuvante no tratamento da PAVM
Alguns estudos e diretrizes sugerem, além da terapia empírica adicional, o uso de antibióticos adjuvantes. Dentre eles, cabe destaque aos aminoglicosídeos ou ciprofloxacino.
No geral, são retirados após 3 a 5 dias, e estão associados a diminuição mais rápida da carga bacteriana.
Uso da terapia inalatória no tratamento da PAVM
O uso de antibióticos desenvolvidos especificamente para o uso inalatório ainda é controverso. Alguns estudos demonstraram maior taxa de cura com o uso adjuvante da terapia inalatória, mas sem outros beneficios, como diminuição da mortalidade e tempo de estadia na UTI.
Portanto, é uma alternativa de recomendação fraca, necessitando de mais estudos para uma resposta definitiva.
O raciocínio diagnóstico e terapêutico na PAVM
Tempo de terapia no tratamento da PAVM
Diagnosticada a PAVM e e iniciado o tratamento, é necessário decidir sobre a duração do tratamento.
Recomenda-se 7 dias. Estudos bem estruturados demonstraram que duração maiores não representam melhoras em mortalidade e tempo de estadia na UTI.
Por outro lado, a avaliação de parâmetros infecciosos globais pelo médico assistente, com base em critérios clínicos e laboratoriais, é indispensável na decisão do tempo de tratamento.
Qual evolução esperada para uma PAVM adequadamente tratada?
O tempo médio para normalização da febre, hipoxemia, leucocitose e cultura de secreção traqueal é de 9 dias, podendo chegar até 17 dias.
Critérios microbiológicos de cura no tratamento da PAVM
Não há indicação definitiva para coleta de culturas de controle durante ou após o tratamento. Portanto, a suspeita de recorrência deve se dá a partir de novos sinais clínicos compatíveis com pneumonia.
Há 3 possibilidades para a recorrência:
Critério radiológico de boa resposta no tratamento da PAVM
O uso do raio x de tórax, assim como na pneumonia de comunidade, é mais recomendado para determinar a não resposta.
Aparecimento de cavitações, piora em 50% do envolvimento pulmonar e outras complicações são considerados fatores de risco importantes para não resposta ao tratamento.
Critério clínico de cura
O uso isolado de qualquer critério clínico não é um marcador seguro de cura ou falha terapêutica. Portanto, é indicado a associações de alguns dados:
- PaO2/FiO2
- É considerado um marcados fidedigno para melhora do paciente, além de ter correlação com erradicação microbiológica.
- Score CPIS
- Também se apresenta como bom indício de resposta ao tratamento, sendo recomendado sua reavaliação nos dias 3 e 5 do tratamento.
- PCR e CPT
- A queda progressiva diária de, no mínimo, 25% apresenta boa correlação com melhora clínica. Porém, níveis elevados exigem maior investigação, pois podem estar associados a superinfecção, recidiva ou infecção em outro sítio.
De um modo geral, indica-se esperar de 48 a 72 horas para uma reavaliação adequada do paciente. E, assim, ter uma ideia da necessidade ou não de ampliação, troca ou deslocamento terapêutico.
Após esse período, é bem provável que o médico já tenha o resultado definitivo da cultura, sendo a reavaliação obrigatória.
Vale ressaltar que o mais importante na avalição do tratamento é utilizar conjuntamente de todas as informações disponíveis até o momento para guiar as condutas seguintes.
Referências
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
- Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica.
