Pneumonia adquirida na comunidade: uma visão geral do diagnóstico ao tratamento | Colunistas

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um processo inflamatório do parênquima pulmonar, de acometimento agudo, e está relacionada com processos infecciosos causados por bactérias, vírus ou fungos. Vale a pena ressaltar que as pneumonias causadas por fungos acometem, principalmente, pacientes imunocomprometidos. A PAC inclui casos de pneumonias infecciosas em indivíduos que vivem independentemente na comunidade, e é classificada como sendo adquirida na comunidade quando ela foi adquirida fora do ambiente hospitalar, ou até 48 horas antes da admissão/internamento. Além disso, pacientes hospitalizados por no mínimo 2 dias nos 90 dias que precedem a infecção são considerados como tendo pneumonia associada ao tratamento de saúde. Os pacientes que adquirem pneumonia mais de 48h depois da intubação endotraqueal são classificados como tendo pneumonia associada ao ventilador. Essas distinções são importantes para definir qual o agente infeccioso mais provável no quadro da pneumonia, e na escolha apropriada para a antibioticoterapia inicial.

Os pacientes são classificados de acordo com a gravidade da doença. Em vista disso, a medida em que observamos o paciente menos grave e o mais grave, pode haver a mudança discreta do ponto de vista da etiologia. Por esse motivo o tratamento pode diferir de um paciente para o outro levando em consideração as características do agente etiológico mais comum para aquele quadro clínico apresentado. Segue abaixo quadro com as causas microbiológicas mais comuns da PAC em ordem aproximada de frequência:

Fisiopatologia e mecanismo de instalação da doença

O mecanismo mais comum é a colonização da orofaringe e a aspiração desse conteúdo. A aspiração pode acontecer de duas formas: a microaspiração, que é um processo fisiológico e acontece durante o sono; e a macroaspiração, que normalmente acontece em pacientes com rebaixamento do nível de consciência e/ou anormalidades no reflexo de fechamento da glote, da tosse ou do vômito. Por vezes, essa aspiração pode acumular quantidades suficientes de microrganismos e infectar o pulmão. Felizmente, o pulmão é equipado para se defender contra a inoculação da maioria dos microrganismos. Essas partículas podem ser removidas através do movimento realizado pelas células ciliares do trato respiratório, “varrendo” esse conteúdo junto com o muco para ser deglutido ou expectorado, eliminando assim os agentes patogênicos. Outro mecanismo de defesa são os macrófagos que destroem essas bactérias nos alvéolos. Nesse sentido, esses macrófagos liberam potentes citocinas e quimiocinas, incluindo fator de necrose tumoral alfa, interleucina 8 e leucotrienos B4, que auxiliam no recrutamento de neutrófilos da corrente sanguínea para o espaço alveolar, onde participam da captação e destruição dos microrganismos. A pneumonia se instala, então, quando a inoculação de microrganismos se dá em um número maciço, ou quando eles escapam desse sistema de defesa do hospedeiro. Microscopicamente, o que acontece é que os alvéolos ficam preenchidos por um exultado inflamatório resultante da infecção, e tem sua função comprometida. Nesse caso, temos a apresentação da pneumonia clinicamente significativa.

Principais achados clínicos da PAC

1. 1 Tosse seca ou produtiva com início agudo
   1. 2 Dispneia: Ocorre devido ao preenchimento alveolar, que é responsável pelas trocas gasosas; em vista disso há um desequilíbrio na ventilação/perfusão e o paciente encontra-se hipoxêmico.
   1. 3 Febre: é muito comum, principalmente no paciente jovem. Obs.: no paciente idoso esse achado pode não estar presente.
   1. 4 Dor torácica: ocorre particularmente quando o paciente sofre derrame pleural.
   1. 5 Anormalidades no exame físico do tórax: roncos e estertores
      1. 5.1 Palpação: frêmito toracovocal aumentado. Isso ocorre porque a onda mecânica quando passa por um meio sólido, aumenta de frequência. Ou seja, na palpação pode haver aumento do frêmito toracovocal devido a consolidação presente no pulmão.
      1. 5.2 Percussão: não há o som timpânico claro pulmonar. É encontrada uma percussão maciça ou sub maciça.
      1. 5.3 Ausculta: sinais observados devido a presença de consolidação no parênquima pulmonar.

1. Murmúrio vesicular diminuído

2. Creptação ou estertores

3. Sopro tubário

4. Broncofonia

5. Egofonia

6. Pectorilóquia afônica

Diagnóstico da PAC

O diagnóstico é feito de acordo com a compatibilidade do quadro clínico com os sinais e sintomas descritos. Na imensa maioria dos casos, o agente acusado da PAC é Streptococcus pneumoniae. Mesmo com investigação laboratorial, o agente etiológico só é estabelecido com certeza em aproximadamente 50% dos pacientes. Desse modo, diversos fatores como dados epidemiológicos, doenças associadas e estilo de vida do paciente são indispensáveis para descrever qual o tipo de agente infeccioso é o provável causador daquele quadro específico.

Nos casos de pneumonia bacteriana, alguns exames complementares podem auxiliar na identificação da bactéria, como a cultura de escarro, e testes sorológicos que são capazes de identificar os tipos mais comuns de bactérias causadoras da PAC. Embora as bactérias sejam a maior causa de pneumonia, não podemos deixar de destacar os vírus como causadores de diversas infecções das vias aéreas inferiores. No contexto atual da pandemia pelo SARS-COV-2, causador da Covid-19, essa tem sido a maior causa de pneumonias relatadas em ambientes da comunidade e hospitalares desde o início da pandemia. No diagnóstico dos casos de infecção viral, o exame PCR é o indicado para identificação do vírus.

Exames de imagem, como radiografia de tórax em incidência PA e em perfil, e a tomografia são de extrema importância para analisar o padrão de infiltração e o grau de acometimento pulmonar. A radiografia é o primeiro exame e imagem a ser solicitado, pois ela fornece base para o entendimento da extensão do comprometimento pulmonar, bem como possíveis complicações da pneumonia. Segue abaixo imagem de uma radiografia como forma de ilustrar os achados mais comuns.

Estratificação de risco e manejo para os pacientes com diagnóstico de PAC

Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre avaliados quanto à gravidade da doença. Essa avaliação irá guiar a decisão quanto ao local de tratamento – ambulatorial, hospitalar ou UTI – quanto à necessidade de investigação etiológica, e à escolha do antibiótico e sua via de administração.
A ferramenta utilizada principalmente é o CURB-65.

Essa ferramenta analisa 5 variáveis no estado de saúde do paciente e atribui 1 ponto para cada uma delas. A cada achado positivo, é atribuído 1 ponto, e a soma final vai direcionar o tratamento desse paciente.

C confusão mental
U ureia > 50 mg/dl
R frequência respiratória > 30 ciclos/min
B pressão arterial baixa, sistólica < 90mmHg; diastólica < 60mmHG;
65 idade > que 65 anos

Os pacientes que não têm nenhum critério de CURB apresentam um quadro mais leve da doença. Entretanto, pacientes que apresentam os 5 critérios de CURB apresentam uma forma grave da doença.

Tomada de conduta:

CUBR-65 < 2 – tratamento ambulatorial
CURB-65 = 3 – internamento/enfermaria
CURB-65 > 3 – grave; precisa de UTI. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhando para tratamento em unidade de terapia intensiva porque a mortalidade em 30 dias pode ultrapassar 40%.

Existem mais três ferramentas que auxiliam na estratificação de risco do paciente com pneumonia, o PSI e o SCAP e SMART COP.

O PSI é uma ferramenta parecida com o CURB-65, embora mais complexa, que consta de 20 itens, que incluem exames laboratoriais, e a cada um deles é atribuído um valor de acordo com as características apresentadas pelo paciente.

Outras ferramentas para a predição da ocorrência de PAC grave foram desenvolvidas para avaliar desfechos diversos dos riscos genéricos de morte ou de admissão à UTI. Esses desfechos incluem, além da necessidade de admissão à UTI, o desenvolvimento de sepse grave, necessidade de ventilação mecânica e risco de falência terapêutica, no caso do SCAP, e desfechos associados de forma mais específica à necessidade do uso de suporte ventilatório mecânico invasivo ou não invasivo ou do emprego de drogas vasopressoras para suporte circulatório, no caso do SMART-COP.

SCAP

Os critérios maiores são pH < 7,30 (13 pontos) e pressão arterial sistólica < 90 mmHg (11 pontos). Os critérios menores são FR > 30 ciclos/min (9 pontos); PaO2/FiO2 < 250 (6 pontos); ureia > 30 mg/dl (5 pontos); alteração do nível de consciência (5 pontos); idade ≥ 80 anos (5 pontos); e presença de infiltrado radiológico multilobar ou bilateral (5 pontos). Uma pontuação ≥ 10 pontos prediz um maior risco de uso de ventilação mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa.

SMART-COP

Pressão arterial sistólica < 90 mmHg (2 pontos); envolvimento multilobar (1 ponto); albumina < 3,5 g/dl (1 ponto); FR ≥ 25 ciclos/min (1 ponto); FC > 125 bpm (1 ponto); confusão mental (1 ponto); SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg (2 pontos); e pH < 7,30 (2 pontos). Uma pontuação superior a 3 identificou 92% dos pacientes que necessitaram de uso de ventilação mecânica invasiva ou de drogas vasoativas na evolução da PAC.

Como prevenir a PAC ?

As formas de prevenção da PAC se dão na eliminação dos fatores e comportamentos de risco associados ao desenvolvimento da doença. É necessário portanto eliminar o tabagismo, o consumo excessivo de bebida alcoólica; ficar atento as estado nutricional, pois pessoas abaixo do peso ou obesas têm maior tendência a desenvolver quadros de PAC.

Além desses cuidados, a vacinação tem um papel primordial na prevenção da PAC, e na associação dessa com outras infecções das vias aéreas.

Vacina pneumocócica contém polissacarídeos dos sorotipos Streptococos pneumoniae, que são responsáveis por mais de 85% das infecções pneumocócicas invasivas. Essa vacina possui uma efetividade de 50 a 80% em prevenir a morte em decorrência da infecção invasiva.
A vacinação deve ser administrada em todos os pacientes acima de 65 anos, e para pacientes abaixo de 65 anos que tenham doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas, diabetes, doença hepática crônica, extravasamento de líquido cefalorraquidiano.

Vacina contra a gripe: prevenção da influenza e de suas complicações como a pneumonia.
A vacina enfraquecida contra o vírus, que é administrada por aplicação nasal, foi aprovada para pessoas saudáveis de 2 a 49 anos que não estejam grávidas. A vacina inativada que contém o vírus morto, administrada por injeção, é indicada a partir dos 6 meses de idade, incluindo pessoas saudáveis e com doenças crônicas e mulheres grávidas.

Vacina contra Covid-19: prevenção da infecção pelo Sars-Cov2 e do desenvolvimento da pneumonia e dos quadros graves causados pela Covid-19. O plano Nacional de Vacinação prevê a vacinação para os grupos pré-estabelecidos, seguindo os critérios de inclusão de cada paciente na fila de vacinação.

Autor: Wemerson de Oliveira Freitas

Instagram: @wemerson.oliveira_ https://www.instagram.com/wemerson.oliveira_/

Referências Bibliográficas

1. Corrêa RA, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. Jornal Brasileiro de pneumologia vol.44 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2018
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132018000500405&tlng=en

2. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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