A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma causa comum de morbidade e mortalidade em todo o mundo. No Brasil, chega a ser a 2ª causa de internação, cursando com variações do quadro clínico, que se apresentam desde casos leves a casos mais graves.
Este texto trata de um resumo dos principais pontos que cercam a PAC, incluindo a fisiopatologia, as principais manifestações clínicas, a estratificação de risco e a conduta nos casos ambulatoriais, hospitalares e aqueles que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva.
Definição
A pneumonia é uma patologia muito comum e com alta taxa de morbidade e mortalidade. É descrita como uma infecção aguda do parênquima pulmonar, sendo categorizada de acordo com o local de infecção.
- Pneumonia adquirida na comunidade – o indivíduo é acometido fora do ambiente hospitalar ou com surgimento do quadro nas primeiras 48 horas de admissão;
- Pneumonia nosocomial – quando a infecção ocorre em ambiente hospitalar.
Fisiopatologia
A infecção ocorre principalmente por bactérias e vírus. Estes podem ser transmitidos de pessoa para pessoa, a partir de gotículas ou ainda por outros mecanismos como a microaspiração, disseminação hematogênica de foco infeccioso ou macroaspiração.
Geralmente, quando os pulmões são expostos a microrganismos que conseguem alcançar o trato respiratório inferior, o próprio organismo ativa mecanismos imunológicos com a finalidade de expulsar esses patógenos. O desenvolvimento da PAC acontece quando há o desenvolvimento e a colonização desses microrganismos nas vias aéreas inferiores, a nível alveolar, ativando os mecanismos de defesa do hospedeiro, que levam a uma inflamação e ao consequente dano do parênquima pulmonar.
Etiologia
O acometimento dos indivíduos pode ser desencadeado por vários patógenos, que são influenciados pela localidade, pelas características do próprio paciente e pela gravidade da PAC. Todavia, o agente etiológico mais frequente, desde os casos ambulatoriais até os casos de UTI, é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Os vírus respiratórios também são comumente responsáveis por essas infecções.
Bactérias típicas
- S. pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Estreptococos β-hemolíticos do grupo A
- Bactéria aeróbia gram-negativa, como a Klebsiella spp
- Bactérias microaerófilas e anaeróbias
Bactérias atípicas
São aquelas que não podem ser identificadas na Coloração de Gram ou cultivadas em meios de cultura padrão, além de possuírem resistência à β-lactâmicos.
- Legionella spp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
Vírus respiratórios
- Influenza A e B
- Rinovírus
- Parainfluenza
- Adenovírus
- Coronavírus
- Vírus sincicial respiratório
- Metapneumovírus humano
- Bocavírus humano
A probabilidade de infecção por alguns microrganismos aumenta de acordo com algumas condições epidemiológicas às quais o indivíduo está exposto. O Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, geralmente acometem pacientes com doenças broncopulmonares prévias. O risco de infecção por Legionella spp aumenta quando há exposição à água contaminada. Pacientes imunocomprometidos podem também aumentar o espectro de patógenos, incluindo fungos e parasitas, ou ainda agentes bacterianos e virais menos comuns. Com o advento da pandemia do Covid-19, o vírus SARS-CoV-2 tornou-se uma causa importante e comum de PAC. Possui alta taxa de transmissibilidade, sendo a via respiratória o principal meio de transmissão.
Quadro clínico
As manifestações típicas são o aparecimento agudo ou subagudo de febre, tosse (com ou sem expectoração) e dispneia. Outro sintoma bastante comum é a dor torácica de origem pleurítica e escarros hemoptóicos, seguidos de sintomas inespecíficos como mialgia, anorexia e fadiga. Pode haver aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), da proteína C reativa (PCR) e da procalcitonina.
Ao realizar o exame físico, encontram-se achados como taquipneia, aumento do esforço respiratório, taquicardia, hipotensão, crepitações e roncos. Alguns sinais de consolidação pulmonar podem ser identificados, como o aumento do frêmito toracovocal, que resulta do acúmulo de leucócitos, fluidos e proteínas no espaço alveolar. Esses sinais de consolidação também são evidenciados na radiografia de tórax, que são vistos como opacidades pulmonares intersticiais.
Diagnóstico
Os achados clínicos nos pacientes com pneumonia, ainda que característicos, não podem ser considerados específicos. O diagnóstico diferencial de PAC inclui diversas patologias que afetam o trato respiratório, como a hiperreatividade de vias aéreas, DPOC, câncer de pulmão, tromboembolismo pulmonar, atelectasia, tuberculose, doenças intersticiais pulmonares e até insuficiência cardíaca.
Para a confirmação diagnóstica de PAC, deve-se levar em conta a história do paciente, os achados clínicos e achados do exame físico, somados à radiografia de tórax em perfil e em incidência posteroanterior. Os pacientes apresentam infiltrados intersticiais, sinais de consolidação lobar e/ou cavitações.
Estratificação de risco
A abordagem dos pacientes diagnosticados com PAC, tanto na escolha da terapêutica adequada quanto no nível de tratamento, é definida de acordo com a gravidade, baseada em critérios clínicos e utilização de alguns escores, como o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) e o CURB-65, muito utilizado na prática clínica.
| Critérios | Pontuação | |
| C | Confusão mental | 1 |
| U | Ureia > 50 mg/dL | 1 |
| R | Respiração: FR > 30 irpm | 1 |
| B | Pressão arterial: PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg | 1 |
| 65 | Idade maior que 65 anos | 1 |
Ambulatorial
- Pacientes com pontuação 0 ou 1 (se pontuar apenas a idade > 65 anos);
- Casos leves, geralmente não há preocupação com complicações.
Internação hospitalar
- Pacientes com pontuação 2;
- Gravidade moderada, geralmente com saturação periférica de oxigênio < 92%.
UTI
- Pacientes com 3 a 5 pontos;
- Alta gravidade.
Critérios menores de admissão na UTI
A presença de três desses critérios justifica admissão na unidade de terapia intensiva:
- Alteração de estado mental;
- Hipotensão necessitando de reposição volêmica agressiva;
- Hipotermia (< 36 ºC);
- FR ≥ 30 irpm;
- PaO2/FiO2 ≤ 250;
- Infiltrados multilobares;
- Uremia (U ≥ 50 mg/dL);
- Leucopenia (<4.000 células/μL);
- Trombocitopenia (< 100.000/mL).
Critérios maiores de admissão na UTI
A presença de um desses critérios justifica admissão na unidade de terapia intensiva:
- Insuficiência respiratória que exige ventilação mecânica invasiva;
- Choque séptico.
Tratamento
A etiologia da PAC, em sua grande maioria, não é reconhecida no momento do diagnóstico, sendo assim, direcionado um tratamento empírico que leva em consideração a apresentação clínica do paciente e a gravidade do quadro.
Tratamento ambulatorial
Os casos mais leves e com baixo risco de complicações não têm necessidade de internação hospitalar, podendo ser tratados com antibióticos empíricos, baseados nos patógenos mais prováveis, com duração de 5 a 7 dias.
Em pacientes previamente hígidos, < 65 anos e sem condições de risco específicas, geralmente usa-se monoterapia com β-lactâmico (amoxicilina) ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina), ou ainda pode haver uma associação desses medicamentos (por exemplo, amoxicilina e azitromicina).
Nos casos de pacientes com comorbidades importantes, imunossuprimidos ou que usaram antibiótico nos últimos 3 meses, utiliza-se amoxicilina + clavulanato e azitromicina. Para aqueles que possuem contraindicações para uso de β-lactâmicos e macrolídeos, opta-se por uma monoterapia com fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino ou lefamulina).
Tratamento em enfermaria
Baseia-se nos patógenos mais prováveis, levando em conta as condições específicas de cada paciente, com duração de 7 a 10 dias. A terapia combinada de β-lactâmico mais um macrolídeo é preferível, ou a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória.
Tratamento em UTI
O tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível e, devido a gravidade, não se usa monoterapia. Normalmente usa-se a combinação de β-lactâmico mais um macrolídeo ou um β-lactâmico mais uma fluoroquinolona respiratória. A duração da terapia varia de acordo com a resposta do paciente, mas geralmente leva de 7 a 14 dias.
Conclusões
A PAC é uma patologia muito comum, sendo motivo de internação em vários países. Após a infecção com o patógeno, há uma resposta inflamatória do parênquima pulmonar que resulta na pneumonia. Cada paciente é avaliado em sua individualidade, levando em conta os achados clínicos, do exame físico e do exame de imagem.
Diante dos critérios avaliados em cada paciente e da classificação do nível de gravidade, é possível conduzir uma terapêutica adequada, visando um bom prognóstico dos pacientes. A vacinação contra pneumococo e Influenza é a melhor forma de prevenção contra PAC. É possível notar melhores resultados na resposta ao tratamento em pacientes hospitalizados que foram vacinados previamente.
Autora: Eduarda Lima
Instagram: @dudalimasl
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- MARTINS, Milton de Arruda et al.Clínica Médica, Volume 2: Doenças Cardiovasculares, Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva. Barueri, SP: Manole, 2009.
- RAMIREZ, Julio A. Overview of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 03/06/2021.
- JÚNIOR, Thomas M. Prognosis of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 03/06/2021.
