A pitiríase versicolor (PV), também conhecida como pano branco, tínea flava ou tínea versicolor, trata-se de uma infecção fúngica superficial causada por um fungo lipofílico e dimórfico da flora normal da pele, nomeado Malassezia furfur. É uma afecção clínica comum, que costuma se apresentar como máculas hipopigmentadas, hiperpigmentadas ou eritematosas no tronco e extremidades superiores proximais, principalmente.
Epidemiologia de pitiríase versicolor
Embora tenha distribuição universal, é muito mais prevalente nos trópicos. Afeta principalmente adolescentes e jovens adultos, em virtude da maior atividade das glândulas sebáceas nessa faixa etária. Contudo, pode ocorrer em crianças, com a particularidade de que nessa fase as lesões em face são as mais comuns. Além disso, a pitiríase versicolor não possui caráter contagioso e afeta igualmente ambos os sexos.
Fatores de risco da pitiríase versicolor
Alguns fatores predispõem à tínea versicolor, podendo ser classificados em fatores endógenos e exógenos.
Os fatores exógenos incluem:
- Clima quente e úmido (o que ajuda a explicar a maior prevalência da doença nos trópicos);
- Roupas e cosméticos oclusivos.
Como fatores endógenos, por sua vez, pode-se citar:
- Hiperidrose;
- Desnutrição;
- Uso de terapia contraceptiva oral;
- Imunossupressão induzida por corticoesteroides.
É importante salientar que a manifestação clínica da pitiríase versicolor não está relacionada a falta de higiene.
Patogênese da pitiríase versicolor
Nessa patologia, explica-se a hipopigmentação das lesões pela produção de ácidos dicarboxílicos pelo fungo, com destaque ao ácido azelaico, que age inibindo competitivamente a tirosinase e possui efeito tóxico direto sobre os melanócitos. A patogênese da hiperpigmentação, por sua vez, não é completamente entendida.
Quanto aos locais de distribuição da pitiríase versicolor no corpo, esta pode relacionar-se às necessidades nutricionais da levedura. Como a Malassezia depende de lipídios, a maior produção de sebo nas glândulas sebáceas da parte superior do corpo pode favorecer a predominância da tinea versicolor nessa região. Portanto, essa teoria pode explicar a menor frequência desse distúrbio em crianças e idosos, que produzem menos sebo.
Quadro clínico da pitiríase versicolor
O termo “versicolor” refere-se às diferentes possibilidades de alteração da pigmentação cutânea que ocorrem nessa doença.
As lesões podem ser hiperpigmentadas, hipopigmentadas ou eritematosas, variando entre indivíduos com tons de pele similares e, inclusive, entre diferentes áreas do corpo do mesmo paciente. Por exemplo, em indivíduos com pele bem pigmentada, a pitiríase versicolor pode apresentar-se como lesões marrom-escuras ou preto-acinzentadas. Enquanto isso, indivíduos com pele pouco pigmentada, normalmente apresentam lesões marrom-clara ou marrom-média.
As lesões isoladas geralmente são pequenas (menos de 15 mm) e apresentam-se em formato oval ou redondo, mas tendem a fundir-se formando manchas maiores ou placas finas. Uma descamação sutil está frequentemente presente e torna-se mais evidente quando a lesão é raspada para exame microscópico.
Distribuição
Em adolescentes e adultos, distribuem-se preferencialmente em tronco e extremidades superiores proximais, sendo menos comuns na face e regiões intertriginosas. Em crianças, por outro lado, são mais comuns na face.
Sintomas
A maioria dos pacientes é assintomática, porém parte deles relata prurido leve. O prejuízo estético das lesões costuma ser a maior queixa relacionada à pitiríase versicolor dentro dos consultórios.
Diagnóstico de pitiríase versicolor
O diagnóstico da pitiríase versicolor tem um forte componente clínico e deve surgir como suspeita diagnóstica sempre que houver um paciente com máculas coalescentes hipo ou hiperpigmentadas, em região de tronco, pescoço, abdome, face e extremidades proximais, podendo ser pruriginosas ou não.
Nesse contexto, o sinal de Zileri positivo (a presença de descamação fina na superfície das lesões após distensão da pele) ou de Besnier (descamação fina após o raspar da lesão com as unhas) reforçam a suspeita diagnóstica.
De toda a forma, devido à considerável quantidade de entidades nosológicas que fazem diagnóstico diferencial com a pitiríase versicolor, em caso de incerteza diagnóstica, realiza-se a confirmação através do exame micológico com hidróxido de potássio ou pelo uso da lâmpada de Wood.
Considera-se o exame com hidróxido de potássio positivo se houver presença de esporos e pseudo-hifas após a clarificação das escamas.
Além disso, a dermatoscopia pode evidenciar características sugestivas da infecção, como:
- Pigmentação não uniforme dentro das lesões;
- Escamas finas;
- hiperpigmentação ou hipopigmentação perilesional.
O exame com lâmpada de Wood, por sua vez, pode mostrar fluorescência amarela ou amarelo-esverdeada em alguns pacientes.
Diagnóstico diferencial
São alguns dos quadros que fazem diagnóstico diferencial com a tínea versicolor:
- Doenças infecciosas, como sífilis secundária e eritrasma.
- Distúrbios inflamatórios comuns, como dermatite seborreica, pitiríase rósea e pitiríase alba.
- Outros distúrbios, como vitiligo, micose fungoide, papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud e, por fim, dermatose de terra firme-forme.
Esses diagnósticos devem ser considerados principalmente diante da má resposta ao tratamento clínico.
Tratamento da pitiríase versicolor
Apesar de haver relatos de remissão espontânea, a doença pode persistir se não tratada. O tratamento pode ser feito através de agentes tópicos ou sistêmicos.
A terapia tópica é o tratamento de escolha na maioria das vezes, ficando o tratamento sistêmico reservado aos pacientes com lesões que acometem grandes áreas, doença recidivante ou falha no tratamento tópico.
É importante salientar, ainda, que a persistência da despigmentação não é um bom indicativo de falha do tratamento tópico. Isso porque tanto a hiperpigmentação quanto a hipopigmentação podem persistir por semanas a meses mesmo após tratamento bem-sucedido.
Agentes tópicos
A terapia inicial da pitiríase versicolor consiste no uso de antifúngicos azólicos tópicos, terbinafina ou sulfeto de selênio, por serem drogas bem toleradas e apresentarem mais dados quanto a eficácia no tratamento de pitiríase versicolor.
Realiza-se o tratamento através do uso de sulfeto de selênio 2,5% na forma de shampoo ou loção, uma vez por dia, durante uma semana. Após 10 minutos da aplicação, é necessário que o shampoo ou loção seja retirado.
Além disso, o uso de “azóis” tópicos também é bem indicado, com destaque ao cetoconazol creme, o mais estudado entre eles. Administra-se, portanto, cetoconazol a 2%, 1 vez ao dia, diariamente, por duas semanas. O shampoo de cetoconazol a 2%, por sua vez, deve ser aplicado na área afetada e retirado após cinco minutos, sendo esse processo repetido durante três dias.
Por fim, o uso de terbinafina tópica a 1% também mostrou-se efetivo em pequenos ensaios clínicos randomizados. Seu uso varia entre uma a duas aplicações diárias por uma a quatro semanas, sendo o uso de duas vezes por dia durante uma semana um regime aceitável.
Agentes sistêmicos
Reserva-se a terapia antifúngica oral para casos de pitiríase versicolor que não respondem ao tratamento tópico, apresentam recorrência frequente ou ocorrem em situações em que o uso adequado de medicamentos tópicos não é viável, por exemplo, em casos de doença extensa ou quando o paciente tem dificuldade para aplicar o tratamento tópico.
Portanto, a terapia oral não é a escolha preferida para a maioria dos pacientes, visto que apresenta um risco maior de interações medicamentosas e efeitos adversos sistêmicos em comparação com a terapia tópica.
Quando o tratamento oral é necessário, lança-se mão dos “azóis” orais, como fluconazol, com dose recomendada de 300 mg uma vez por semana durante duas semanas. O itraconazol oral, por sua vez, deve ser utilizado na dose de 200 mg por dia durante cinco dias.
Diferentemente da terbinafina tópica, a terbinafina oral não é efetiva para o tratamento, assim como a griseofulvina. Além disso, por questões de segurança, o cetoconazol oral também não deve ser utilizado para o tratamento da pitiríase versicolor.
Após o tratamento, a área despigmentada pode persistir como uma mácula hipocrômica residual por meses ou anos e a recidiva da doença é frequente, sendo igual a 60% no primeiro ano após o tratamento e 80% no segundo.
Outras terapias
Além das opções de tratamento já citadas, terapias tópicas adicionais podem ser utilizadas no contexto da pitiríase versicolor.
O creme de ciclopirox olamina 1%, por exemplo, mostrou-se eficaz no tratamento da tinea versicolor, superando o creme de clotrimazol 1% em alguns estudos.
A pomada de Whitfield, composta por 3% de ácido salicílico e 6% de ácido benzoico em base emulsificante, e o xampu de ácido salicílico e enxofre mostraram-se eficazes no tratamento da pitiríase versicolor, embora possam causar irritação cutânea em alguns pacientes. Além disso, estudos pequenos e não controlados indicam que o propilenoglicol e o peróxido de benzoíla podem ser úteis no tratamento da tinea versicolor. Por fim, há também evidências que sugerem a eficácia da naftifina tópica e da butenafina tópica.
Prevenção da pitiríase versicolor
Pacientes que sofrem com a reaparecimento frequente da doença, em especial os pacientes imunossupressos, podem beneficiar-se do uso de terapia profilática oral ou tópica, principalmente durante as estações mais quentes.
Para esse fim, lança-se mão da profilaxia tópica com sulfeto de selênio 2,25% ou cetoconazol 2% na forma de shampoo, aplicados no corpo inteiro por cerca de 10 minutos, uma vez ao mês.
Se essa terapia não for efetiva, uma opção viável é o uso de itraconazol oral, na dose de 200 mg, duas vezes por dia em uma administração mensal.
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A pitiríase versicolor, conhecida por causar manchas na pele, é uma infecção fúngica recorrente no Brasil. Dessa forma, entender como diagnosticar e tratar essa condição é essencial para todo profissional da saúde.
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Sugestão de leitura complementar
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Referências
- GOLDESTEIN, Beth G. Tinea versicolor (pityriasis versicolor). UpToDate. 2020. Disponível em: . Acesso em: 04/12/2020.
- GOLDESTEIN, B.G. Tinea versicolor (pityriasis versicolor). UpToDate, 2024.
- OLIVEIRA, Josenildo Rodrigues de; MAZOCCO, Viviane Tom; STEINER, Denise. Pityriasis versicolor. Anais brasileiros de dermatologia, v. 77, n. 5, p. 611-618, 2002.
- MIRANDA, Luciana Gadelha do A. et al. Pitiríase Versicolor: abordagem clínica e laboratorial. Revista de Patologia Tropical/Journal of Tropical Pathology, v. 33, n. 3, p. 265-276, 2004.
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