O que são piodermites?
São
processos infecciosos da pele causados por bactérias e mediados por toxinas
(endo ou exotoxinas). Podem ser infecções primárias, quando a infecção ocorre
na pele anteriormente íntegra, ou secundárias, quando a invasão bacteriana
ocorre em locais anteriormente lesionados. Os principais agentes relacionados a
essas patologias são Staphylococcus aureus e Streptococcus B-hemolíticos.
Além disso, estão entre as dermatoses mais comuns da atenção primária e o
diagnóstico delas é fundamentalmente clínico. Ou seja, é importantíssimo todo
médico generalista saber!
Uma das
classificações dessas infecções é pela profundidade com que elas atingem as
camadas da pele e é com base nela que vamos nos aprofundar nesse assunto.
Infecção superficial da pele
Impetigo
É uma
infecção que acomete apenas as camadas mais superficiais da pele, atingindo
somente até a epiderme. Possui duas formas clínicas: bolhoso e não bolhoso,
sendo que esse último equivale a 70% dos casos. O S. aureus é a causa
principal do impetigo não bolhoso (ele também pode ser causado pelo S.
pyogenes) e ocasiona todos os impetigos bolhosos.
Além disso,
a fisiopatologia das duas doenças é diferente, o que refletirá nas
manifestações clínicas de cada uma. O impetigo bolhoso resulta da ação da
toxina esfoliativa A, produzida pelo S. aureus, que lesa as
desmogleínas, estruturas responsáveis pela adesão celular na epiderme. Isso
provoca o aparecimento das bolhas flácidas com um líquido amarelo claro que em
seguida se torna mais escuro e turvo, formando, então, uma fina camada marrom
quando as bolhas rompem. Ele é considerado a forma localizada da síndrome da
pele escaldada estafilocóccica, logo, suas bolhas se restringem a regiões
localizadas do corpo. Outro fator que chama bastante a atenção e é útil para
diferenciar essa doença das demais infecções de pele, é que o sinal de Nikolsky
não está presente. Quando esse sinal é positivo, a pele pode até se apresentar
normal à visualização, mas com a tração ocorre o descolamento da epiderme.
Já o
impetigo não bolhoso, é resultado da resposta do hospedeiro à invasão e
infecção bacteriana após a perda da integridade da barreira cutânea por
feridas, escoriações ou picadas de inseto, por exemplo. Há a formação de lesões
vesicopustulosas, de paredes finas e, após a ruptura, o conteúdo purulento
resseca, formando uma crosta melicérica, de coloração mel, principalmente na
região da boca e nariz. É muito importante identificar e tratar essa infecção
corretamente, para que ela não evolua para a sua forma ulcerativa, chamada de
ectima.
Importante
ressaltar que, em ambas as formas clínicas do impetigo, as manifestações
clínicas sistêmicas, como febre, geralmente estão ausentes.
Por fim, o
impetigo é uma doença contagiosa, tanto pelo contato direto com as lesões, ou
com secreções de pessoas infectadas. Isso é muito importante devido à sua
epidemiologia: ele acomete principalmente crianças! O impetigo não bolhoso
aparece, em sua maioria, em pré-escolares (2 a 5 anos), enquanto o bolhoso
atinge mais recém-nascidos e lactentes. Por isso, na história do paciente é
importante ter atenção se as demais crianças que convivem com ele também estão
com quadro semelhante.
Síndrome da pele escaldada
estafilocóccica
Quando as
exotoxinas esfoliativas produzidas pelo S. aureus sofrem disseminação
hematogênica, ocorre uma descamação da pele de forma intensa e difusa chamada
de síndrome da pele escaldada estafilocóccica. Dessa forma, o foco da infecção
não é necessariamente a pele, podendo o sítio primário estar nas conjuntivas, canais
auditivos e nasofaringe, por exemplo. Por conta dessa fisiopatologia, as bolhas
resultantes dessa síndrome são estéreis, ou seja, não infecciosas.
Ao contrário
do impetigo, sinais e sintomas sistêmicos como otites, faringites,
conjuntivites, febre, mal estar e prostração são comuns, podendo acontecer,
inclusive, antes da infecção da pele. Na história natural da doença, o eritema
se inicia nas dobras cutâneas e sofre rápida progressão para eritema
generalizado, bolhas flácidas e sinal de Nikolsky positivo. Geralmente, as
mucosas são poupadas. Recém-nascidos e crianças são a população mais atingida
por essa doença, mas ela também pode estar presente em adultos, em especial
naqueles com condições que prejudicam a resposta imune à infecção bacteriana.
Além do olhar atento do médico para identificar os achados na história e no exame físico compatíveis com a síndrome, para o diagnóstico também é importante o isolamento do S. aureus produtor de toxina esfoliativa, a partir da realização de culturas de locais com suspeita de infecção estafilocóccica. Isso é essencial para fornecer informações sobre a suscetibilidade a antibióticos.
Figura 1 – Imagem feita pela autora, adaptada de (DermNet, 2015) e (Empinotti et al, 2012)
Infecção profunda de pele
Erisipela e celulite
Indo para as
infecções que acometem as camadas mais profundas da pele, temos a erisipela e a
celulite. Na erisipela, o acometimento vai até a derme, enquanto na celulite
vai além, chegando até a hipoderme. Em ambas, há um comprometimento linfático
importante e os estreptococos beta-hemolíticos são os principais agentes.
Porém, na celulite, o Haemophilus influenzae tipo b, Pneumococos e o S.
aureus (incluindo o MRSA, que são resistentes à meticilina), também são
causas comuns. A celulite por anaeróbios e gram-negativos é mais comum em
diabéticos ou imunocomprometidos.
Um fator de
risco muito importante para essas duas patologias é a coexistência de condições
que favorecem a proliferação bacteriana por deficiência do sistema imune e
formam portas de entrada ao organismo. Assim, fazem parte do grupo de risco as
pessoas com obesidade, diabetes mellitus, doença venosa periférica, abuso de
álcool e síndrome nefrótica.
Os seus diferentes
graus de acometimento das camadas da pele se repercutirão nas manifestações
clínicas. Começando pelas semelhanças, ambas as lesões de pele têm eritema,
calor, edema e quase sempre são unilaterais, acometendo preferencialmente os
membros inferiores. Podem também surgir bolhas, sendo que essa apresentação
e/ou a localização facial são sinais de gravidade do caso.
Agora vamos
diferenciar as duas lesões. Lembra que a celulite atinge camadas mais profundas
da pele? Por conta disso, o eritema será menos vivo e suas bordas serão mal
delimitadas. Na erisipela, acontece o contrário. O acometimento mais
superficial facilita a identificação dos limites da lesão, formando bordas bem
definidas e um eritema bem visível e endurecido, que pode lembrar uma casca de laranja
em função do edema ao redor dos folículos capilares.
Além disso,
o desenvolvimento dos sintomas na celulite demora alguns dias para acontecer,
sendo que os pacientes com erisipela apresentam início agudo, inclusive com
manifestações sistêmicas como febre e calafrios. Por fim, a erisipela é não
purulenta, enquanto a celulite pode ser purulenta ou não, o que impactará na
terapêutica da infecção.
Além do
diagnóstico clínico, há alguns casos especiais em que é importante também
realizar o antibiograma e hemocultura e/ou cultura do material após o
desbridamento, sendo essa uma técnica utilizada para remoção do tecido
desvitalizado e melhor cicatrização da infecção. Então, você solicitará esses
exames para os seguintes quadros:
- Infecção local
grave; - Sinais sistêmicos
de infecção; - Falha na
antibioticoterapia inicial; - Extremos de idade;
- Presença de
comorbidades subjacentes (linfedema, malignidade, neutropenia,
imunodeficiência, esplenectomia, diabetes); - Exposição a
mordidas de animais; - Presença de indicação
para profilaxia contra endocardite infecciosa.
Quer saber
mais sobre erisipela e celulite e ainda conferir se você entendeu tudo com um
caso clínico? Então, assista a este vídeo preparado pela equipe SanarFlix; https://www.youtube.com/watch?v=6_kDU_ciJk0
Abscesso
O abscesso é
um quadro agudo com formação de uma coleção de pus na derme ou no espaço
subcutâneo. 75% dos casos possuem como etiologia o S. aureus, mas é
importante se atentar para a possibilidade de múltiplos microrganismos
ocasionando essa doença, como o S. aureus juntamente com S. pyogenes
e bacilos gram-negativos com anaeróbios. As infecções causadas por múltiplos
patógenos são comuns em pacientes com abscessos na região perioral, periretal
ou vulvovaginal. Também, há maior presença de abscessos causados por anaeróbios
em usuários de drogas injetáveis.
Ele se
manifesta como um nódulo doloroso e eritematoso, sendo comum a adenopatia
regional. Sinais sistêmicos como febre e calafrios são incomuns.
Os fatores
predisponentes associados ao maior risco de abscesso e o diagnóstico são os
mesmos da celulite.
Figura 2 – Imagem feita pela autora, adaptada de (Michael; Shaukat, 2020) e (Azulay, 2013)
Acometimento do folículo piloso
Foliculite
Por fim,
chegamos ao acometimento do folículo piloso, iniciando pela foliculite, a
inflamação da porção superficial ou profunda do folículo piloso. Seus agentes
mais comuns são o S. aureus e pseudomonas, sendo que a anamnese e o
exame físico são a chave para realizar esse diagnóstico. A foliculite limitada
ao couro cabeludo e/ou face, geralmente é causada por S. aureus. Já os
casos de pacientes com erupções agudas após contato com piscinas ou banheiras, você
deve suspeitar de pseudomonas. Nesses casos, as lesões estão presentes em áreas
da pele expostas à água contaminada. Outros microrganismos importantes nessa
doença são Klebsiella, Enterobacter e Proteus, mais comuns nos
casos de tratamento a longo prazo com antibióticos orais para acne e acometem
com maior frequência a região perinasal.
Os achados
clínicos são principalmente pústulas e pápulas eritematosas foliculares, com
prurido associado. A presença de nódulos chama atenção para uma inflamação
folicular profunda.
Furúnculo
Quando a
foliculite bacteriana atinge não só o folículo piloso como também a glândula
sebácea anexa, chamamos de furúnculo. Geralmente é estafilocóccica e se inicia
como uma lesão avermelhada, dolorosa e quente, que dentro de dias leva à
necrose central chamada de carnegão. Essa é uma massa formada de conteúdo
purulento e restos de pele. É mais comum em áreas com grande quantidade de
pelos e sujeitas à fricção, como as axilas. Acomete com maior frequência os
adultos, sendo que imunodeprimidos, diabéticos, desnutridos e pessoas com
histórico de abuso de álcool são mais suscetíveis. Quando ocorre a confluência
de vários furúnculos, o quadro clínico se denomina carbúnculo.
Figura 3 – Imagem feita pela autora, adaptada de (Empinotti et al, 2012) e (Azulay, 2013)
Autora: Giovanna Harzer Santana
Instagram: @giharzer
