Pérolas sobre fibrilação atrial crônica | Colunistas

A fibrilação atrial crônica é uma arritmia supraventricular multifatorial, que causa grande repercussão para pacientes, equipe e sistema de saúde.  Com impacto notório sobre a qualidade de vida e sobrevida, há extensa literatura sobre o assunto, além de diversos estudos em andamento objetivando evolução do diagnóstico e tratamento. Atualmente, a melhor abordagem é multiprofissional e holística – combinando manejo estruturado e atenção às expectativas e valores do paciente.

Definição e diagnóstico

Definição

Arritmia supraventricular com ativação elétrica atrial errática e contração ineficaz, apresentando-se no eletrocardiograma como intervalos R-R irregularmente irregulares, ausência de ondas P definidas e ativação atrial instável.

Diagnóstico

O diagnóstico demanda documentação em ECG de 12-derivações ou tira-única, mostrando mais de 30 segundos com ritmo cardíaco sem ondas P identificáveis e intervalos RR irregulares, com condução atrioventricular preservada.

Quando o ritmo irregular for identificado por dispositivos (smartwatches ou dispositivos implantáveis, como marcapasso), é importante verificar a gravação para excluir artefatos e diagnósticos inapropriados.

Pérola: Fibrilação atrial: ECG com ritmo irregular, ausência de ondas P e duração maior que 30 segundos.

Epidemiologia

É a arritmia crônica mais comum em adultos, associada à significativa morbimortalidade, que impacta negativamente os pacientes, o sistema de saúde e gera gastos. A prevalência é estimada entre 2-4% dos adultos, porém, com a transição demográfica e aumento da longevidade, espera-se um aumento de 2 a 3 vezes.

A idade é um importante fator de risco não modificável, mas ressalta-se a importância de outras comorbidades, como hipertensão, diabetes, coronariopatia, insuficiência cardíaca, nefropatia crônica e obesidade na patogênese e perpetuação desta arritmia. Uma em cada três pessoas desenvolve FA ao longo da vida – esse risco é diretamente influenciado pela idade, genética e fatores clínicos.

É importante identificar pacientes com maior risco de FA para facilitar ações de prevenção e screening. Diversos escores preditivos de desenvolvimento desta arritmia foram propostos, mas nenhum foi validado para uso clínico até o momento.

Pérola: A FA é comum, mais frequente em idosos e portadores de comorbidades. Com a perspectiva de validação de escores preditivos acurados, as medidas de prevenção e screening podem ser otimizadas.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da FA é variável e pode ser dividida inicialmente em assintomática (silenciosa) ou sintomática. Os sintomas mais frequentes incluem palpitações, dispneia e fadiga, além de desconforto torácico ou precordialgia, baixa tolerância aos esforços, tontura, síncope e distúrbios do sono. Há ainda casos que se apresentam com instabilidade hemodinâmica – alteração do nível de consciência, hipotensão sintomática, edema agudo de pulmão ou sintomas de insuficiência cardíaca aguda, isquemia miocárdica ou choque cardiogênico.

Desfechos clínicos

Desfechos desfavoráveis da arritmia afetam múltiplos sistemas e, consequentemente, nota-se um aumento de mortalidade de 1,5-3,5 vezes nesta população. 

• AVC: responsável por 20-30% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (eventos cardioembólicos).
• Insuficiência cardíaca: frequência ventricular elevada, contrações irregulares e comorbidades relacionadas à própria etiologia da FA explicam a ocorrência de IC em 20-30% dos pacientes.
• Demência vascular/ declínio cognitivo: independente de história prévia de AVC, o hazard ratio de síndrome demencial é 1,4-1,6 nos portadores de FA. Os motivos incluem lesões e inflamação da substância branca cerebral, hipoperfusão e microembolia.
• Depressão: sintomas graves, qualidade de vida ruim e efeitos colaterais de medicamentos estão relacionados aos sintomas depressivos em 16-20% dos pacientes, inclusive com quadros graves de ideação suicida.
• Qualidade de vida prejudicada: > 60% dos pacientes têm piora dos níveis de qualidade de vida aferidos por escores específicos, por consequência de comorbidades, efeitos fisiológicos da arritmia e reações adversas de medicamentos.
• Hospitalizações: a taxa anual de internação entre os portadores de FA varia de 10-40% – por necessidade de tratamento específico da arritmia, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica ou para manejo de complicações da terapia.

Pérola: A repercussão da fibrilação atrial sobre a fisiologia do organismo e qualidade de vida é associada a um aumento significativo de mortalidade.

Classificação

A FA pode ser classificada de acordo com a presença ou ausência de sintomas, presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica, bem como pelo tempo de evolução. Divisão segundo a provável etiologia ou fator contribuinte pode ser útil na proposta de manejo, porém não há evidência para o uso clínico desta subclassificação.

Termos amplamente utilizados no passado, como FA isolada, valvar ou crônica tendem a ser abandonados e substituídos pelas terminologias padronizadas descritas na tabela acima. A única intervenção terapêutica que depende diretamente do tempo de evolução da arritmia é a restauração do ritmo sinusal, pelo risco de eventos tromboembólicos.

O guideline mais recente da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, 2020) propõe a caracterização estruturada da fibrilação atrial, considerando o esquema 4S-FA:

Risco de AVC (Stroke risk)

O escore mais utilizado é o CHA₂DS₂-VASC  e o objetivo é definição de verdadeiro baixo risco de AVC, considerado quando o escore é 0 em homens ou 1 em mulheres (pontuando apenas pelo gênero).

Gravidade dos sintomas (Symptom severity)

Para graduar objetivamente os sintomas, sugere-se uso de questionário de qualidade de vida, como o escore de sintomas da EHRA, determinando se os pacientes são assintomáticos/oligossintomáticos,  têm sintomas moderados ou debilitantes.

Gravidade da repercussão da FA (Severity of AF burden)

Observar o padrão temporal da FA conforme a classificação da Tabela 1, bem como a carga total da arritmia (tempo de duração total segundo ferramentas de monitoramento, episódio mais longo ou número de episódios). Definir episódios com reversão espontânea, a duração e densidade dos paroxismos.

Gravidade do substrato (Substrate severity)

Avaliar fatores de risco cardiovasculares e comorbidades, além de sinais de cardiomiopatia atrial (aumento de volume, disfunção e fibrose atrial). Neste ponto, exames de imagem como ecocardiograma, tomografia ou ressonância são úteis, bem como biomarcadores.

Todos os pontos citados são importantes para avaliação da repercussão clínica da arritmia, sendo a carga total acima de 6 horas de FA por semana (e sucessivamente até acima de 24 horas por semana) associada com maior mortalidade e com menor taxa de controle de ritmo com sucesso.

Pérola: Classifica-se essencialmente a FA como paroxística, persistente ou permanente. Na avaliação global estruturada consta o risco de eventos embólicos, gravidade dos sintomas, da repercussão e do substrato da arritmia.

Screening

O screening e diagnóstico precoce da fibrilação atrial são atrativos pela possibilidade de tratamento com melhor chance de recuperação do ritmo sinusal com sucesso e início de terapia adequada para prevenção de eventos tromboembólicos. Há associação de episódios clínicos de FA assintomática com risco aumentado de AVC e mortalidade em comparação à sintomática.

Apesar do racional bem estabelecido para disseminação de ferramentas de screening, ainda não há estudo randomizado confirmando os benefícios clínicos dessa proposta. Uma possibilidade promissora é o uso de smartwatches, cada vez mais disponíveis e em melhora da acurácia de detecção de episódios de ritmo irregular. Contudo, esta tecnologia ainda não está clinicamente validada. Nestes casos de detecção por dispositivo móvel (com traçado de ECG duvidoso ou uso de fotopletismografia) é necessária a confirmação do diagnóstico com ECG (ECG de 12-derivações ou monitoramento com Holter de 24 horas).

Os riscos do screening incluem ansiedade por resultados alterados, interpretações errôneas levando a diagnósticos e tratamentos excessivos.

Pérola: Considerando benefícios e potenciais riscos, o screening oportunístico da fibrilação atrial é mais atrativo do que o sistemático, inclusive por custos menores.

Manejo integrado

O primeiro passo, essencial no manejo integrado da FA, é explorar os valores, as metas e as preferências do paciente, que devem guiar as decisões terapêuticas. Grande parte dos pacientes portadores de fibrilação atrial apresentam múltiplas comorbidades, que geram repercussões significativas financeiras e na qualidade de vida.

Estima-se que pacientes com três condições comórbidas crônicas tomam entre 6-12 medicações ao dia, têm 1 a 6 consultas por mês e gastam de 49-70% de sua renda mensal com itens de saúde.

O manejo integrado com a estratégia ABC descrita na figura 1 reduz a mortalidade por todas as causas, desfecho composto de AVC/ sangramento maior/ morte cardiovascular e primeira hospitalização, além dos custos em saúde.

Anticoagulação (Anticoagulation/ Avoid stroke)

Identificar os pacientes de baixo risco para eventos, oferecer estratégias de prevenção de embolia para os pacientes com risco significativo (CHA₂DS₂-VASC > 1 em homens e > 2 em mulheres) considerando risco de sangramento e fatores de risco modificáveis. Escolher o tipo de anticoagulante e fazer os ajustes de posologia indicados (DOACs ou antagonistas de vitamina K em pacientes com controle adequado de RNI).

Melhor controle de sintomas (Better symptom control)

Avaliar questionários de qualidade de vida e preferências dos pacientes. Otimizar o controle de frequência cardíaca e considerar estratégias de controle de ritmo (cardioversão elétrica ou química, ablação).

Controle de comorbidades (Comorbidities/cardiovascular risk factors management)

Diagnosticar e tratar comorbidades e fatores de risco cardiovasculares. Orientar mudanças de estilo de vida, como perda ponderal, atividade física regular e redução do consumo de álcool.

Pérola: Como os fatores de risco de eventos embólicos e de complicações hemorrágicas são similares, alto risco em escores de sangramento não devem contraindicar a anticoagulação, mas motivar reavaliação de fatores modificáveis, uso de anticoagulantes seguros e em doses ajustadas, bem como acompanhamento frequente.

Prevenção

Prevenção primária é realizada em pacientes com condições de alto risco para desenvolvimento de fibrilação atrial e demanda identificação e controle das comorbidades, ajuste de hábitos de vida e prevenção de cardiomiopatia atrial. A prevenção secundária inclui, além de todos estes cuidados, uso de antiarrítmicos para controle do ritmo a longo prazo ou intervenções, como ablação por radiofrequência ou cirurgia de Maze.

Pérola: A essência da prevenção da fibrilação atrial é o controle adequado dos fatores de risco.

Conclusão

A fibrilação atrial é uma arritmia frequente, com íntima correlação com fatores de risco cardiovasculares, que pode causar sintomas debilitantes ou, mesmo que assintomática, resultar em desfechos clínicos desfavoráveis (AVC, síndrome demencial, insuficiência cardíaca) e piora de qualidade de vida.

Classificação adequada considerando risco de eventos embólicos, gravidade dos sintomas, da repercussão e do substrato da arritmia, associada a manejo estruturado centrado no paciente com objetivo de diminuição do risco de eventos embólicos, melhora de sintomas e controle de comorbidades constituem a melhor opção para minimizar os efeitos deletérios para pacientes, equipe e sistema de saúde.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498

 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612)

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

(02_II DIRETRIZ_FIBRILACAO_ATRIAL.pdf (cardiol.br))

CirculationVolume 140, Issue 2, 9 July 2019, Pages e125-e151

 (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665)

*Hiperlink: EHRA 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC | Oxford Academic (oup.com)

CHADS:

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC | Oxford Academic (oup.com)