A peritonite bacteriana espontânea (PBE) corresponde à infecção bacteriana do líquido ascítico previamente estéril, na ausência de foco infeccioso intra-abdominal identificável.
Trata-se de uma das infecções mais comuns em pacientes com cirrose hepática, especialmente naqueles com sangramento gastrointestinal agudo, condição em que a PBE ocorre em cerca de 20% dos casos. Além disso, a infecção pode se desenvolver durante a hospitalização em 30 a 40% dos pacientes. Embora com menor frequência, a PBE também pode ocorrer em pacientes com síndrome nefrótica e, muito raramente, na insuficiência cardíaca congestiva.
A mortalidade varia de acordo com a gravidade clínica no momento do diagnóstico. Pacientes que, no início do tratamento, não apresentam disfunção renal nem choque apresentam mortalidade entre 0 e 10%. Por outro lado, esse índice pode ultrapassar 60% na presença de insuficiência renal grave. Ademais, a recorrência da PBE está associada a pior prognóstico, elevando a mortalidade em um ano para cerca de 70%.
Fisiopatologia da Peritonite Bacteriana Espontânea
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) ocorre, principalmente, devido à translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, associada a uma deficiência de mecanismos de defesa no líquido ascítico, como a baixa concentração de proteínas. Esse líquido, geralmente com concentração proteica inferior a 1 g/dL, tem capacidade reduzida de combater infecções.
As bactérias podem migrar do lúmen intestinal para os linfonodos mesentéricos ou alcançar a circulação sistêmica por meio do ducto torácico, resultando em bacteremias espontâneas transitórias, que, posteriormente, levam à deposição do patógeno no líquido ascítico.
Além disso, outro mecanismo importante é o supercrescimento bacteriano intestinal, frequentemente observado em pacientes cirróticos, aliado a uma disfunção do sistema fagocítico reticuloendotelial. Essa combinação favorece uma bacteremia mais prolongada e aumenta o risco de infecção do líquido ascítico.
Do ponto de vista microbiológico, as bactérias aeróbias Gram-negativas são responsáveis por aproximadamente 60% dos casos, sendo a Escherichia coli isolada em 30 a 47% e a Klebsiella pneumoniae em 10 a 15%. As bactérias Gram-positivas, como Streptococcus pneumoniae, representam cerca de 25% dos episódios. Em crianças com ascite de origem nefrogênica, os patógenos mais comuns incluem Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus e S. pneumoniae.
Recentemente, tem-se observado um aumento na incidência de infecções por enterococos e de cepas resistentes às cefalosporinas de terceira geração, o que representa um desafio terapêutico.
Por fim, a presença de infecção polimicrobiana ou a ausência de resposta ao tratamento empírico devem levantar a suspeita de peritonite bacteriana secundária, geralmente associada à presença de abscessos intra-abdominais ou à perfuração de víscera oca.
Manifestações clínicas da Peritonite Bacteriana Espontânea
A apresentação clínica da PBE é frequentemente inespecífica. Estima-se que 10 a 30% dos pacientes estejam assintomáticos no momento do diagnóstico.
Em muitos casos, o quadro não manifesta-se com sintomas abdominais evidentes, mas sim com piora da função renal ou surgimento de encefalopatia hepática, sobretudo em pacientes com cirrose descompensada.
Nos pacientes sintomáticos, os sinais clínicos podem ser discretos, pois o líquido ascítico separa o peritônio visceral do parietal, o que diminui a sensibilidade à dor peritoneal típica, tornando o quadro menos evidente do que em outras formas de peritonite.
Entre os sintomas mais frequentemente observados estão:
- Febre;
- Dor abdominal difusa e contínua, com hipersensibilidade à palpação;
- Alterações no estado mental, que variam desde confusão leve até delírio ou comprometimento cognitivo mais evidente;
- Diarreia e íleo paralítico;
- Hipotensão e hipotermia, estas associadas a quadros mais graves e com maior risco de mortalidade.
Como já mencionado, a dor abdominal na PBE tende a ser menos intensa do que nas peritonites secundárias, como aquelas causadas por perfuração de víscera oca. Além disso, sinais como rigidez abdominal ou defesa muscular não são característicos da PBE e, quando presentes, devem levantar suspeita de outra etiologia.
Nos pacientes assintomáticos, a suspeita de PBE geralmente surge durante a investigação de outras condições, como sangramento digestivo alto ou lesão renal aguda. Nesses casos, os achados laboratoriais, como leucocitose periférica, acidose metabólica ou azotemia, podem ser os únicos indícios de infecção.
Diagnóstico da Peritonite bacteriana Espontânea
Suspeita-se de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes com ascite relacionada à cirrose que apresentem qualquer um dos seguintes critérios:
- Sintomas e sinais típicos, como dor abdominal, febre, alteração do estado mental, sensibilidade abdominal, hipotensão ou hipotermia;
- Condições clínicas que exijam hospitalização não eletiva ou de emergência (por exemplo, sangramento gastrointestinal agudo, lesão renal aguda ou hiponatremia de início recente);
- Anormalidades laboratoriais, como leucocitose periférica, acidose metabólica ou azotemia.
O diagnóstico de PBE é estabelecido pela detecção de uma contagem absoluta de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/microL. Sempre que esse critério for atingido, deve-se iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica, mesmo antes da confirmação microbiológica, embora culturas do líquido ascítico devam ser obtidas para subsidiar a escolha do tratamento.
A base da avaliação diagnóstica é a realização de paracentese abdominal, que deve ser feita sempre que houver suspeita de PBE. O procedimento deve preceder a administração de antibióticos, salvo em casos de instabilidade hemodinâmica, pois atrasos podem aumentar a mortalidade.
Para uma avaliação adequada, recomenda-se coletar pelo menos 40 mL de líquido ascítico, que deve ser enviado para os seguintes testes:
- Contagem de leucócitos com diferencial;
- Testes microbiológicos (coloração de Gram e cultura);
- Albumina e proteína total.
Além disso, exames adicionais como glicose, lactato desidrogenase (LDH), amilase e bilirrubina podem ser úteis, principalmente na diferenciação entre PBE e peritonite bacteriana secundária.
Tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea
Recomenda-se iniciar o tratamento empírico da PBE imediatamente após a suspeita clínica, sem aguardar os resultados das culturas.
Para a maioria dos pacientes, inicia-se o uso de cefalosporinas de terceira geração, como cefotaxima ou ceftriaxona, pois esses antibióticos apresentam boa penetração no líquido ascítico e são eficazes contra os microrganismos mais comuns, como Escherichia coli e Klebsiella.
Para pacientes que não toleram cefalosporinas, a ciprofloxacina pode ser uma alternativa, desde que o paciente não esteja fazendo uso profilático prévio de fluoroquinolonas, o que poderia indicar resistência bacteriana.
Além disso, a escolha do antibiótico deve considerar também os padrões locais de resistência e o histórico recente de uso de antimicrobianos. Após o resultado da cultura e do antibiograma, a terapia deve ser ajustada conforme a sensibilidade identificada.
Em casos mais graves de PBE, como em pacientes com instabilidade clínica ou sepse, pode-se optar por carbapenêmicos, como ertapenem, meropenem ou imipenem, por sua ação mais ampla.
Duração do tratamento
A duração do tratamento costuma ser de cinco dias, o que é geralmente suficiente para os casos típicos.
No entanto, tratamentos mais prolongados são indicados se houver infecção por microrganismos atípicos ou resistentes, como Pseudomonas ou Staphylococcus aureus, ou ainda quando o paciente apresenta resposta clínica insuficiente. Após os cinco dias iniciais de antibioticoterapia, é feita uma reavaliação clínica.
Se o paciente ainda apresentar febre ou dor abdominal, indica-se uma nova paracentese para recontagem dos polimorfonucleares (PMNs).
- Contagem abaixo de 250 células/microL: o tratamento pode ser encerrado.
- Contagem maior do que o valor inicial: investiga-se uma possível infecção intra-abdominal com necessidade cirúrgica.
- Contagem permanece elevada, porém menor que a inicial: os antibióticos devem ser mantidos por mais 48 horas, com nova avaliação posterior.
Administração de albumina
Além dos antibióticos, é fundamental considerar a administração precoce de albumina, principalmente para prevenir disfunção renal, que ocorre em até 40% dos casos e representa uma das principais causas de mortalidade na PBE.
Portanto, a albumina a 25% deve ser infundida em até seis horas após o diagnóstico (na dose de 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia, respeitando o limite de 100 g por dose), principalmente em pacientes com creatinina elevada (>1 mg/dL), ureia acima de 30 mg/dL ou bilirrubina total superior a 4 mg/dL.
Se houver desenvolvimento de insuficiência renal, medidas adicionais, como o uso de midodrina e octreotida, podem ser indicadas, além da manutenção da albumina, desde que não haja sobrecarga hídrica.
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A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose e exige ação clínica rápida e segura. Saber reconhecer os sinais, iniciar a antibióticoterapia empírica correta e administrar albumina na hora certa pode ser decisivo para salvar uma vida.
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