Perícia Médica do INSS: saiba mais sobre esse tema com o Dr. Saulo Diógenes, médico do trabalho e coordenador da pós graduação de medicina do trabalho da Sanar.
Este texto tem como objetivo realizar uma exploração abrangente do conceito de nexo causal e os nexos técnicos previdenciários, acidente de trabalho, classificação de Schilling e entendimento da lista de doenças relacionadas ao trabalho (LDRT) e utilizada nos nexos técnicos do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), além de compreender o impacto financeiro dos acidentes de trabalho nas empresas a partir do Grau de Incidência de Incapacidade Laborativa decorrente dos Riscos Ambientais do Trabalho (GIILRAT), que se refere ao antigo Seguro de Acidente de Trabalho (SAT).
Por meio desses conceitos, pretende-se entender a conduta do médico do trabalho junto ao INSS diante desses casos.
Fundamentação histórica e legal do acidente de trabalho
A compreensão do nexo causal em medicina do trabalho exige uma contextualização histórica e legal. A proteção ao trabalhador contra riscos ocupacionais tem raízes na “Lei dos Pobres” de 1601, na Inglaterra, considerada um marco inicial da assistência social com participação do Estado. Por outro lado, no Brasil, as caixas de pensões iniciaram-se apenas em 1911, tendo o país aderido à Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1919, quando passou a ter mais atenção com a Saúde do Trabalhador e a Segurança no Trabalho.
Nesse contexto, a legislação brasileira evoluiu, introduzindo o conceito de risco profissional e seguros para acidentes de trabalho. Um exemplo disso, foi a Lei Eloy Chaves, de 1923, que expandiu a proteção previdenciária; outro exemplo foi a ampliação do conceito de acidente de trabalho para incluir doenças profissionais em 1934. Adotando o mesmo direcionamento, a Constituição de 1934 estabeleceu o amparo social como obrigação do Estado, incluindo os acidentes de trabalho. Mais tarde, a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), de 1943, e outras leis subsequentes delinearam o conceito de acidente de trajeto, determinaram o seguro obrigatório como prerrogativa da Previdência Social e a necessidade de programas de prevenção e reabilitação.
A despeito dos avanços, havia ainda o aumento crescente dos acidentes e adoecimentos relacionados ao trabalho, levando a necessidade de criação do Instituto Nacional do Seguro Social, em 1990, com a função básica de arrecadação das contribuições e concessão dos benefícios da Previdência Social. O INSS surge, então, da fusão do Instituto Nacional de Previdência Social – INPS com Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social – IAPAS. No ano seguinte, foram aprovadas as Leis nº 8.212 e 8.213, ambas sobre a organização da Seguridade Social, o Plano de Custeio e os Planos de Benefícios da Previdência Social.
Avanços legais
A despeito dos avanços legais, a subnotificação dos acidentes de trabalho ainda era relevante, então a Lei nº 11.430/2006 alterou a Lei nº 8.213/91, instituindo o Nexo Técnico Epidemiológico (NTEP), ampliando as possibilidades de caracterização do acidente de trabalho, reconhecendo a relação entre a atividade preponderante da empresa e a doença.
Por isso, entender o conceito de nexo causal e os tipos possíveis adotados pelo INSS vão ser valiosos para a prática do médico do trabalho.
Conceitos fundamentais do nexo causal
Primeiramente é importante se entender que o acidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, resultando em dano para o trabalhador, causando prejuízo de natureza física, moral ou patrimonial. Para que ele seja caracterizado, é necessário que se estabeleça a relação entre o dano e o agente que o provocou, o que se chama nexo.
Assim, o nexo causal é a conexão direta entre uma causa (agente) e seu efeito (dano provocado pelo acidente ou doença), sendo considerado como causa necessária. Por outro lado, quando o agente não for uma causa necessária, mas tiver contribuído para o estabelecimento do dano ou seu agravamento, o agente será dito concausa e haverá o estabelecimento do nexo de concausalidade.
Como esse conceito de concausalidade pode causar alguma confusão, importa esclarecer que o agente concausal deve, acima de tudo, modificar a história natural da doença e não corresponde a fatores ligados ao envelhecimento. De outra forma, quando um agente muda o curso natural de uma doença e favorece sua manifestação com mais frequência nesses trabalhadores expostos (como observa-se epidemiologicamente, no caso do NTEP, conforme veremos adiante), ele é considerado concausa. Contudo, se apenas fatores relacionados exclusivamente ao envelhecimento forem identificados, não há concausalidade.
Análise da relação concausal
Outros pontos importantes a serem considerados na análise da relação concausal, conforme o Manual de Acidente de Trabalho do INSS de 2016, são os seguintes:
a) o fato da doença ou agravo ser, de fato, multicausal;
b) a existência real do fator de risco ocupacional e que este seja capaz de levar ao dano;
c) a possibilidade ou a própria existência de atos contrários às normas de proteção à saúde do trabalhador.
Esses são pontos que o perito do INSS levará em consideração para fechar um nexo concausal, gerando um benefício acidentário. Isso causa repercussão financeira para a empresa, tanto sobre a alíquota de SAT, que pode ser majorada, quanto em relação à multa pela não emissão do Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) e ainda ações regressivas do INSS sobre a empresa e indenizatórias do trabalhador na via judicial contra a empresa.
Um exemplo é a relação entre obesidade, hipertensão e os riscos psicossociais relacionados à organização do trabalho, como metas inalcançáveis, horas extras, prémios por produção, trabalhos monótonos e repetitivos ou com elevadas exigências cognitivas, sem proporcionar meios para o seu desenvolvimento, assédio moral, vínculos precários de emprego, entre outros. Nesses contextos, tanto a obesidade quanto a hipertensão podem ser agravados por esses riscos ocupacionais, podendo ser possível o nexo de concausalidade.
Tipos de acidentes de trabalho
Divide-se o acidente do trabalho em:
Acidente típico/tipo
São os acidentes decorrentes de causas súbitas e inesperadas, sendo disciplinado pela legislação previdenciária nos art. 19 a 23 da Lei nº 8.213, de 1991 (sugiro fortemente a leitura desses artigos).
Conforme o art.19 desta Lei, são elementos importantes para configurar o acidente de trabalho:
a) o exercício do trabalho a serviço da empresa ou do empregador doméstico, ou trabalho na condição de segurado especial ou avulso;
b) a existência de lesão corporal ou perturbação funcional; e
c) morte, perda ou redução da capacidade para o trabalho.
De acordo com o art. 22 da Lei nº 8.213, de 1991, a empresa ou o empregador doméstico deverão emitir CAT à Previdência Social até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena de multa. Cópias da CAT devem ser entregues ao acidentado ou seus dependentes, bem como ao sindicato a que corresponda a sua categoria.
Por fim, na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la: o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo supracitado, entretanto tal comunicação não exime a empresa de responsabilidade pela não emissão de CAT.
Doenças ocupacionais
As Doenças Ocupacionais, por sua vez, se subdividem em:
b.1) Doença Profissional ou Tecnopatia: desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade;
b.2) Doença do Trabalho ou Mesopatia: adquirida em função de condições especiais em que o trabalho é realizado.
Essas doenças ocupacionais são destacadas no Art. 20 Lei nº 8.213, de 1991, em que se afirma que elas estão presentes na relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, ou seja, as Listas A e B do Anexo II do Decreto 3048/1999, que é o Regulamento da Previdência Social (Listas A e B do INSS).
Para fins de elucidação, essas listas são, na verdade, anexos da Portaria GM/MS 1339/1999, que trazem a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho (LDRT) criada pelo Ministério da Saúde. Na Lista A, a coluna da esquerda traz os agentes de risco e a da direita as doenças relacionadas ao respectivo agente; enquanto na Lista B há as doenças do lado esquerdo e respectivos agentes de risco ocupacional causadores (ou concausadores) da patologia do lado direito. Essa lista é exemplificativa, ou seja, não é taxativa nem exaustiva, então cabem outras patologias não referidas nela. Vale a pena destacar que a Portaria 1339/1999 foi atualizada pelo Ministério da Saúde na , embora o INSS ainda não adote essa LDRT, é de bom tom conhecer ambas.
Doenças profissionais
Importa destacar que as doenças profissionais têm relação com uma atividade em que se desenvolve um trabalho peculiar, então apenas os trabalhadores que façam essa atividade que tem esse “trabalho peculiar” no seu exercício, vão desenvolver essas patologias (sim, vou repetir várias vezes esse conceito para que fixe na sua mente!). Assim, não se encontra (pelo menos não se espera) trabalhadores que não desenvolvem aqueles “trabalhos peculiares” de uma determinada atividade com esse adoecimento, por exemplo, a asbestose, pois só quem trabalha com asbesto vai ter possibilidade de desenvolver essa patologia.
Por outro lado, quando em qualquer trabalho há “condições especiais”, como posições, forçadas, movimentos repetitivos, elevadas exigências cognitivas, metas inalcançáveis, vibração e ruído, cria-se um ambiente laboral favorável para se desenvolver várias doenças, por exemplo, as coronarianas ou alguns tipos de cânceres. Perceba que essas doenças podem acontecer em qualquer trabalho, desde que haja essas “condições especiais” que não são únicas dessa atividade, mas comuns a qualquer trabalho que não tenha o gerenciamento adequado de riscos ocupacionais.
Esses conceitos são comuns nas provas, então uma dica para facilitar que você nunca mais esqueça é associar o Profissional ao Peculiar (destaque para os Ps no começo das duas palavras), fique atento com a expressão “trabalho peculiar”, pois é exatamente assim que costuma aparecer nas provas. Por outro lado, se um enunciado trouxer a expressão “condições especiais”, já direcione seu pensamento para o conceito de doenças do trabalho ou mesopatias. Agora já guarda essa dica e não esquece mais desses dois conceitos e como diferenciar eles!
Patologias que não são consideradas como doenças do trabalho
Outro aspecto extremamente importante e, por isso muito comum em provas, são as patologias que não são consideradas como doenças do trabalho, de acordo com o art. 20, § 1º, da Lei 8213/1991, que são aquelas:
a) degenerativas;
b) inerentes a grupo etário;
c) que não produzam incapacidade laborativa; e
d) endêmicas adquiridas por segurado (é como o INSS chama o trabalhador) habitante de região em que elas se desenvolvam, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.
Classificação de Schilling
Dado essa complexidade das relações entre o trabalho e o adoecimento, no campo da saúde do trabalhador, adota-se a Classificação de Schilling, que auxilia na compreensão dos aspectos conceituais dos acidentes de trabalho, especialmente quando se trata das doenças ocupacionais (tanto as tecno quanto as mesopatias). Essa classificação divide essas doenças em três categorias, conforme o quadro a seguir (Manual de Acidente de Trabalho do INSS, 2016).
Grupo I de Schilling
Sobre essa classificação é importante saber que no grupo I de Schilling estão as Doenças Profissionais (tenopatias), uma vez que o trabalho é a causa necessária (não apenas um fator contributivo). Em outras palavras, é obrigatório que haja um “trabalho peculiar” desenvolvido em uma determinada atividade para que a doença se estabeleça e, como o trabalho é causa indispensável, não esperamos que indivíduos não ocupacionalmente expostos desenvolvam essas tecnopatias.
Grupo III de Schilling
Por outro lado, o grupo III de Schilling (calma, não esquecemos o grupo II, confia que você vai entender!) tem uma vinculação com os distúrbios latentes, ou seja, é uma doença que o trabalhador já tinha antes mesmo de ter entrado no trabalho, sendo que as condições laborais vão agravar ou provocar crises frequentes. Um bom exemplo de doenças desse grupo é quando um trabalhador com histórico de atopia e asma na infância/adolescência (distúrbio latente), começa a trabalhar com um agente químico irritante de vias áreas, como “água sanitária” (hipoclorito de sódio), passando a ter crises de asma sempre que usa o composto.
Desse modo, ele já tinha um distúrbio latente, embora controlado e compensado há anos, e a exposição a fatores ocupacionais provocou a descompensação da asma. Da mesma forma, um indivíduo que já tinha hipertensão ou transtorno de ansiedade compensados e adequadamente tratados com medicações, mas, por exposição a fatores psicossociais do trabalho, está tendo crises de picos hipertensivos ou piora nos sintomas ansioso.
Grupo II
Agora sim, já tendo explicado os dois extremos dessa classificação, o que sobra (que nem tem o trabalho como causa necessária – grupo I – e nem tem relação com distúrbio latente – grupo III) pode ser enquadrado no grupo II, em que o trabalho é fator contributivo, como os cânceres.
Portanto, enquanto o grupo I agrupa as Doenças Profissionais ou Tecnopatia; os grupos II e III referem-se às Doenças do Trabalho ou Mesopatias, pois para nenhum desses dois grupos o trabalho é a causa necessária, mas sim um fator contributivo, uma concausa, que modifica a histórias natural da doença, aumentando a probabilidade de doenças comumente vistas na população geral (grupo II) ou ser desencadeante de descompensação/ agravamento de um distúrbio latente desse trabalhador (grupo III).
Tipos de nexo causal previdenciários
Antes de falar dos nexos previdenciários, é prudente entender que
O INSS reconhece três tipos de nexo causal:
- Nexo Técnico Individual ou por Doença Equiparada a Acidente de Trabalho (convém a leitura atenta do artigo 21 da Lei 8213/1991): Inclui acidentes típicos, de trajeto e doenças resultantes de condições especiais de trabalho que não estão nas Listas A e B do INSS:
- Acidente Típico: Ocorre durante o desempenho da atividade profissional ou por circunstâncias ligadas a ela de forma súbita imprevista, causando dano à saúde do trabalhador.
- Acidente de Trajeto: Ocorre no percurso da residência para o trabalho e vice-versa, bem como o deslocamento do local de refeição para o trabalho ou deste para aquele, independentemente do meio de locomoção, sem alteração ou interrupção do percurso por motivo pessoal.
- Doença Equiparada: Doenças que resultam de condições especiais de trabalho e não estão nas Listas A e B do INSS.
- Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho: Este nexo relaciona a doença com os agentes etiológicos ou os fatores de risco presentes nos ambientes laborais e constantes das Listas A e B do INSS. Esses nexos são divididos em:
- Nexo Técnico Profissional: referem-se às Doenças Profissionais ou Tecnopatias, aquelas que se relacionam a trabalhos peculiares, ou seja, tem relação com apenas determinadas atividades laborais, já explanadas anteriormente.
- Nexo Técnico do Trabalho: referem-se às Doenças do Trabalho ou Mesopatias, aquelas adquiridas por condições especiais em qualquer atividade laboral, conceito também já explicado antes.
- Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP): Este nexo foi estabelecido a partir da significância estatística da associação entre o Código Internacional de Doenças (CID) e a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE), compondo a Lista C do Anexo II do Decreto 3048/1999, o RPS. Ele será melhor explicado a seguir.
Nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP): entender e contestar
O NTEP foi uma determinação estatística e epidemiológica do excesso de risco de determinadas doenças em cada atividade econômica, constituindo-se em uma presunção do tipo relativa, uma vez que admite prova em sentido contrário.
Quando o perito do INSS insere o CID de uma patologia no programa de computador, o sistema vai identificar se esse CID corresponde a alguma das patologias da Lista C do INSS relacionadas com o CNAE da empresa.
A perícia médica pode descaracterizar o NTEP se houver elementos que justifiquem a inexistência do nexo entre o trabalho e o agravo. A empresa pode contestar a aplicação do NTEP dentro de 15 dias após a data de entrega do GFIP (Guia de Recolhimento do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço – FGTS – e de Informações à Previdência Social).
Documentação que comprovam o bom gerenciamento dos riscos
Para tanto, a empresa, deve se utilizar de documentação que comprovam o bom gerenciamento dos riscos ocupacionais que poderiam ser causa ou concausa do adoecimento em questão. Esses documentos probatórios são os seguintes:
I – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA (substituído pelo PGR);
II – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO;
III – Perfil Profissiográfico Previdenciário – PPP;
IV – Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT;
V – Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho – LTCAT;
VI – Programa de Gerenciamento de Riscos – PGR;
VII – Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção – PCMAT (substituído pelo PGR); e
VIII – Relatórios e documentos médico ocupacionais.
Convém ainda lembrar do Programa de Proteção Respiratória (PPR) e do Programa de Conservação Auditiva (PCA) e todos os outros programas de gerenciamento de riscos ocupacionais que eliminaram o risco ou o mitigaram a ponto de não ser mais relevante como (con)causa da patologia.
Caso o pedido de contestação da empresa seja acatado, o segurado também tem o direito de apresentar contrarrazões à contestação da empresa dentro do prazo de 15 dias. A contestação e o recurso são analisados por peritos médicos diferentes. Os fluxos de contestação e recurso estão detalhados nos anexos do Manual de Acidentes de Trabalho do INSS (2016).
Seguro de acidente de trabalho (SAT) e o fator acidentário previdenciário (FAP)
O SAT, atualmente chamado de Contribuição do Grau de Incidência de Incapacidade Laborativa decorrente dos Riscos Ambientais do Trabalho (GIILRAT), é uma contribuição previdenciária obrigatória paga pelas empresas para compensar à Previdência pelos trabalhadores que adoecem e sofrem acidentes.
Esse seguro é regulamentado pelo RPS (Decreto nº 3.048/1999), nos seguintes artigos:
Artigo 202
Estabelece as alíquotas de contribuição ao SAT, que variam conforme o grau de risco da atividade econômica preponderante da empresa, de acordo com o CNAE (essa lista corresponde ao Anexo V do RPS):
- 1% : Atividades de nível de risco;
- 2% : Atividades de risco médio;
- 3% : Atividades de risco grave.
Artigo 202-A
Introduz o Fator Acidentário de Prevenção (FAP), um multiplicador que ajusta as alíquotas do SAT, variando entre 0,5 e 2, assim ele pode reduzir a alíquota para a metade ou majorar ao dobro com base no desempenho da empresa em relação à segurança do trabalho. São considerados para o cálculo do FAP por subclasse de CNAE, excetuando-se para esses índices os eventos decorrentes de acidentes de trajeto:
- Indice de frequência: benefícios de natureza acidentária e CATs de óbito por acidente de trabalho das quais não haja a concessão de pensão por morte por acidente de trabalho;índice de gravidade: gravidade das ocorrências acidentárias, computando auxílio por incapacidade temporária (antigamente conhecido por Auxílio-doença), auxílio-acidente, aposentadoria por invalidez, pensão por morte, todos esses benefícios de espécie acidentária, bem como mortes de natureza acidentária (CATs de óbitos);
- Índices de custo: valores dos benefícios de natureza acidentária pagos ou devidos
Benefícios e efeitos do reconhecimento do acidente de trabalho
O reconhecimento do acidente de trabalho gera diversos benefícios para o trabalhador:
- Estabilidade no Emprego: O trabalhador tem estabilidade provisória de 12 meses após o retorno ao trabalho.
- Continuidade do Pagamento do FGTS: A empresa continua a recolher o FGTS durante o período de afastamento.
- Influência no FAP no SAT: O FAP afere o desempenho da empresa relativamente aos acidentes de trabalho ocorridos nos últimos dois anos, considera, portanto, todo histórico de acidentalidade, ou seja, os benefícios acidentários e os óbitos registrados por meio das Comunicações de Acidente de Trabalho (CAT). Não são contabilizados os acidentes que gerem incapacidade inferior a 16 dias, assim como mortes e benefícios acidentários decorrentes de trajeto. O FAP é um multiplicador que varia de 0,5 a 2 pontos, a ser aplicado sobre as alíquotas de 1%, 2% ou 3% do SAT, majorando ou reduzindo a tarifação a ser paga pela empresa, de forma a premiá-la ou penalizá-la, de acordo com o seu desempenho na prevenção dos acidentes de trabalho.
- Auxílio-Acidente: Indenização concedida quando há sequelas permanentes que reduzem a capacidade de trabalho, conforme o Anexo III do RPS.
- Responsabilidade Civil da Empresa: A empresa pode ser responsabilizada civilmente em caso de dolo ou culpa.
- Ações Regressivas: O INSS pode ingressar com ações regressivas contra a empresa em caso de negligência.
Considerações finais
O nexo causal em medicina do trabalho é um tema complexo que envolve aspectos históricos, legais, técnicos e práticos. A compreensão dos diferentes tipos de nexo, a aplicação de análises técnicas detalhadas, o gerenciamento de riscos, o papel da perícia médica e o conhecimento dos benefícios e direitos dos trabalhadores são essenciais para a promoção de ambientes de trabalho mais seguros e saudáveis.
Assim, se o médico do trabalho compreende como os nexos são aplicados pelo INSS, pode se antecipar ao perito e, ao encaminhar o trabalhador para a perícia, já enviar relatórios que evidencie as medidas de proteção adotadas para eliminar e/ou mitigar os riscos ocupacionais, bem como documentos técnicos que possam ser importantes para tal comprovação, um bom documento que pode auxiliar e resume muitas das condições ambientais ocupacionais e medidas de proteção é o PPP.
Desse modo, com um bom relatório médico pode-se evitar fechamento de nexos (con)causais, ainda que as patologias estejam elencadas na Lista A, B ou C do RPS.
Autoria
Saulo Diógenes – Médico do Trabalho RQE 13210. Doutorando em Saúde Pública UFC, Médico do Trabalho da UFC.
Referências bibliográficas
- BRASIL. Decreto Federal n.º 3.048/1999. Aprova o Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. D.O.U. 7 de maio de 1999.
- BRASIL. Lei Federal n.º 8.213, de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. D.O.U. 27 de julho de 1991.
- CONSELHO NACIONAL DE PREVIDÊNCIA. Resolução nº 1.329, de 25 de abril de 2017.
- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1339/GM Em 18 de novembro de 1999. Institui a Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho, a ser adotada como referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único de Saúde, para uso clínico e epidemiológico, constante no Anexo I desta Portaria. D.O.U 19 de novembro de 1999.
- Instituto Nacional do Seguro Social. Manual de Acidente de Trabalho. Brasília, 2016.
