Introdução
A vitamina B3, também conhecida como niacina, é uma vitamina que ajuda o sistema nervoso, o sistema digestivo e a pele. Ela normalmente é adquirida a partir da dieta. Exemplos de alimentos que contêm a niacina são: carnes vermelhas, peixe, banana, legumes e cereais. Quando medimos a sua quantidade, usamos a medida de miligramas de equivalentes de niacina (mgNE), sendo que 1 NE são 1mg de niacina ou 60mg de triptofano (que é um aminoácido que pode se converter em nicotinamida – uma das formas da niacina). Assim, o ideal de ingestão diária em maiores de 19 anos de idade é 16mgNE em homens e 14mgNE em mulheres. Além disso, o máximo que pode ser ingerido é 35mg NE. Vale ressaltar que a toxicidade de niacina é algo raro, mas ela pode ocorrer. Já o contrário, que é a deficiência, pode causar uma doença chamada Pelagra.
A pelagra foi descrita pela primeira vez por Gaspar Casal, que foi um médico do rei Felipe V da Espanha, em 1762. Porém, a sua associação com niacina foi só descoberta no início do século XX.
Neste texto, escreverei um pouco sobre a etiologia, o quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da pelagra.
Etiologia
A pelagra pode ocorrer devido uma deficiência primária de niacina ou por uma deficiência secundária da mesma. A deficiência primária é quando não há uma ingestão suficiente de niacina ou de seus derivados (nicotinamida e ácido nicotínico) ou também de triptofano. Vale ressaltar que situações como atividade física e maior ingesta de calorias podem causas um aumento da demanda de niacina. Outro fator que também se relaciona com a deficiência primária é a ingesta de milho. O milho apesar de ter niacina, ele tem em uma forma que os seres humanos não conseguem absorvê-la. Assim dietas que tem como base o milho, não conseguem suprir a demanda de vitamina B3. Um fator curioso na história da pelagra pelo mundo é que após Cristóvão Colombo introduzir o milho na Europa (o milho era um alimento das Américas), a França, a Romênia e a Itália começaram a ter um aumento de casos de pelagra. Outro ponto importante do milho é que quando ele é tratado com álcali (ténica de hidrólise alcalina), como nos casos das tortillas, a niacina do milho consegue ser absorvida por nós humanos. Por isso que no México, apesar da dieta ser a base de tortillas, não há um alto índice de pelagra no país.
Já a deficiência secundária pode ser causada por diarreia, alcoolismo, cirrose, síndromes carcinoides, doença de Hartnup, doença de Crohn e medicações como a isoniazida que é usada no tratamento de tuberculose.
Quadro Clínico
O quadro clínico da pelagra tem como característica ser crônica, com períodos de exacerbação e remissão.
Ela é bem conhecida por ser caracterizada pelos 3 “Ds”: dermatite, diarreia e demência. Vale ressaltar que ainda há alguns que falam em 4 “Ds”. O quarto “D” seria “death” que significa morte em inglês.
Raramente o paciente apresentará com a tríade dos “Ds” completa.
A dermatite tem alta relação com o sol, assim, áreas como a face, o pescoço e as extremidades são superfícies que normalmente são afetadas pela pelagra. A dermatite na face é conhecida como eritema em asa de borboleta, a do pescoço, de colar de casal, e a das extremidades de luva pelagra (se nas mãos) e bota pelagra (se nos pés).
Na parte gastrointestinal, o paciente, além da diarreia, pode ter vômitos. A diarreia pode ter sangue devido hiperemia e ulceração da mucosa.
Quanto às alterações neurológicas, o paciente pode ter sintomas que variam desde astenia, dores, insônia e depressão até instabilidade emocional e manias.
Diagnóstico
O diagnóstico da pelagra é clínico! Por isso é importante fazer uma boa anamnese, perguntando sobre a alimentação do paciente, e também realizar um bom exame físico.
Exames laboratoriais normalmente são usados, se dúvida diagnóstica. Nesses casos podemos medir o N-metil-nicotinamida (NMN) e o N-metil-piridona-5-carboxamida que estarão diminuídos na pelagra (no caso do NMN valores <0,8mg/dia ou <5,8mcmol/dia sugerem deficiência de niacina). Além disso, é importante ressaltar que não há nenhuma medida boa para mensurar os níveis de vitamina B3.
Tratamento
Para se tratar a pelagra, é necessário administrar nicotinamida ou ácido nicotínico numa dose de 100-300mg/dia via oral três vezes ao dia. Normalmente não se usa niacina, porque ela causa mais efeitos indesejados, ao contrário da nicotinamida, como rubor, prurido, queimação e formigamento.
A remissão das lesões varia. Nos casos neurológicos, os sinais e sintomas desaparecem em 24 a 48h, já as lesões cutâneas demoram de 3 a 4 semanas.
Vale ressaltar que normalmente pacientes com pelagra terão também deficiências de outras vitaminas do complexo B, como a riboflavina e a piridoxina, então é necessário que, além da suplementação, o paciente tenha uma dieta balanceada.
Outro ponto importante é que nas doenças de Hartnup e na síndrome carcinoide devemos suplementar niacina com uma dose de 40-200mg/dia.
Conclusão
A pelagra é uma doença causada pela deficiência de vitamina B3 (niacina) e que é causada por deficiências primárias ou secundárias de niacina. O quadro clínico dela é caracterizado pela tríade dos “Ds”: dermatite, demência e diarreia. O diagnóstico é feito a partir da clínica, e exames complementares são usados somente em casos de dúvida diagnóstica. Para tratar a pelagra é necessário repor nicotinamida.
Rede Social: @phnakada
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Johnson, LE. Deficiência de niacina (Pellagra). Manual MSD Versão para Profissionais de Saúde. 2019. Disponível em: < https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-niacina >. Acesso em 05 de abril de 2021.
Júnior, JVO; Zaccariotto, LM; Maciel, JN; Sittart, JA. Pelagra. Rev Soc Bra Clin Med 2008; 6(4):139-141. Disponível em: < http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2008/v6n4/a139-141.pdf >. Acesso em 05 de abril de 2021.
Niacin – Vitamin B3. Harvard School of Public Health. Disponível em: < https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/niacin-vitamin-b3/ >. Acesso em 05 de abril de 2021.
Pellagra. American Osteopathic College of Dermatology. Disponível em: < https://www.aocd.org/page/Pellagra >. Acesso em 06 de abril de 2021.
