Durante o desenvolvimento embrionário e após a saída do feto do corpo materno é comum e bastante incidente a ocorrência de patologias cirúrgicas sem classificação de emergência.
Fimose
A fimose se trata de uma condição fisiológica comum nos meninos não circuncidados, a qual a glande não é totalmente exposta devido ao excesso de pele que cobre a região. Na maioria dos casos, essas condições se normalizam com o tempo. Mas, em situações de agravo estas se tornam patológicas, à medida que a omissão causa desconforto, dor e dificuldades para urinar.
Existem três tipos distintos de diagnósticos, em que basicamente é clínico. A fimose por aderência bálano-prepucial, sendo esta formada a partir de uma dobra epitelial na base da glande, devido à isso ocorre a aderência entre as duas camadas.
A parafimose se dá pela ida do anel fibrótico além do sulco coronal, tensionando a glande, a qual evolui para retenção venosa e linfática, mas com o progresso do edema pode se ocasionar impedimento do fluxo arterial.
A fimose pela não apresentação da glande provinda de um círculo cicatricial na cavidade do prepúcio, normalmente causada por traumas frequentes, infecção e inflamação. Esta eleva as possibilidades de inconvenientes como priapismo, infecções do trato urinário, disúria e evoluir para a própria parafimose.
O prepúcio se trata de um tecido mucocutâneo, rico em inervação, especializada e que abrange a porção superficial da extremidade do pênis. Responsável por oferecer proteção e evitar infecções vindas de fezes e urina. Com o decorrer do tempo, ocorre uma descamação desta fusão epitelial com a queratinização da glande e formação de cistos de esmegmas que rompem as aderências prepuciais, somado às ereções intermitentes, favorecendo a solução desta.
Os principais achados que indicam que a fimose precisa de cuidados e análise são: incapacidade de expor a glande, assaduras e cicatrizes nos genitais, hemorragias, secreções fétidas e micção dolorosa.
A fimose pode ser classificada em 5 graus distintos:
•Grau 1: é possível puxar toda a pele, mas a cabeça do pênis ainda fica oculta por pele e pode haver grande dificuldade de voltar a pele para a frente.
•Grau 2: o prepúcio pode ser mobilizado, mas a pele não passa na porção mais larga da glande.
• Grau 3: é possível puxar a glande só até o orifício urinário.
• Grau 4: o amontoado de pele é tão abundante que a retração do prepúcio é muito limitada, não sendo viável a exposição da glande.
• Grau 5: o grau mais agravante do quadro clínico, a qual não é admissível retrair a pele do prepúcio, não sendo possível expor a glande.
O tratamento desta condição é variável, em razão de esta, na maioria dos casos, melhorar de forma espontânea e natural. Em alguns casos, exercícios prepuciais que estimulam a exposição da glande, higiene adequada e o uso de cremes à base de corticóides, associados ou não a hialuronidase, a qual ajudam a pele a deslizar sobre a cabeça do pênis são suficientes para tal, e o paciente segue livre de complicações.
Mas alguns eventos podem não cursar como os anteriormente citados, ou seja, são mais extremos e não respondem as medidas terapêuticas, em que se deve optar pela cirurgia. A cirurgia muito conhecida como circuncisão é denominada postectomia, na qual é removido o excesso tecidual e feito uma abertura para que glande fique visível.
Sinequia de pequenos lábios
Sinequia se trata da aderência tecidual. Logo a sinequia vulvar seria a condição clínica de adesividade entre os pequenos lábios vulvares que pode ocorrer nas meninas na faixa etária entre 3 meses e 10 anos, podendo obstruir parcial ou totalmente o canal vaginal. A fusão labial ocorre entre dois tecidos, devido a barreira existente por uma camada fibrosa.
As principais etiologias podem ser por fatores irritantes locais, pois facilitam a aderência e as dermatites. Alguns são: a perda do epitélio superficial que cicatriza, provocando aderência deste tecido genital que é muito fino e delicado, higienização local inadequada e umidade perineal. A baixa quantidade de estrogênios circulantes, a qual, em sua ausência, causa secura vaginal e cicatrização inadequada diante de uma eventual inflamação.
A condição de grude decorrido pela formação de pele pode ser fisiológica, ou seja, por envolver um tecido altamente sensível e fino, a qual já é suscetível a esses eventos. Mas, através de medidas básicas se propícia um ambiente livre de patógenos, umidade e a possibilidade de aderências, como asseio da genitália, evitar comunicação e atrito por fezes e urina, usar peças íntimas limpas, livres de umidade e que proporcionem a correta ventilação, uso de substâncias livres de alérgenos e a realização de consultas regulares ao médico.
O nível de aderência é variável, podendo ocorrer com fechamento parcial da luz até a completa omissão entre a fúrcula vaginal e o clitóris, com um espaço mínimo para permitir a micção.
Esta situação, na maior parte das vezes, é um quadro assintomático, a qual só é detectado no exame feito pelos pais no momento de higiene ou na troca de fraldas e/ou em um exame físico detalhado no consultório pediátrico. Quando as manifestações clínicas são evidenciadas é comum a dermatite local acompanhada de irritação quando manuseadas regiões próximas a genitália, maior ardor à micção, prurido local e incômodo durante a higiene vulvar, perda de urina logo após a micção, em prol de parte da urina ficar retida acima da sinequia.
O tratamento varia de acordo com a evolução da condição clínica. Em alguns casos, exibem aderência fina e leve, em que quase não se apresentam sintomatologias e a condição se resolve naturalmente, devido à circulação aumentada de estrogênios com o advento da puberdade. Em ocasiões mais expressivas, a qual a paciente se encontra sintomática são necessárias ações que envolvam higiene local para reduzir os fatores irritantes, somado ao uso de cremes que auxiliam o desgrude dessa junção.
Estes cremes podem ser a base de estrógenos ou à base de betametasona, a qual possui resultados similares ao anteriormente citado, mas com menos reações adversas. Em outras condições mais raras, os casos podem ser mais extremos e com maiores manifestações, podem urgir por intervenção cirúrgica com rotura da pega sob anestesia geral. Ressaltando-se que após a cirurgia os cuidados e atenção devem continuar, através do uso de lubrificantes, pomadas e higiene em razão da possibilidade de recidiva ser alta.
Hidrocele
Condição clínica caracterizada por edema na porção escrotal. Esta abundância liquorica não é uma doença agravante, ou seja não interfere em nenhuma funcionalidade testicular, se baseia mais em desconforto e incômodo. Ressaltando que a etiologia desta deve ser identificada, pois pode estar relacionada a algum acometimento patológico.
A principal etiologia desencadeante da hidrocele no bebê se deve em razão de, no período embrionário, os testículos possuírem uma bolsa com líquido ao redor, e essa fecha durante o primeiro ano de vida e o líquido é absorvido pelo corpo, mas isso pode não ocorrer, e então diante do acúmulo se origina a hidrocele.
A fisiopatologia da hidrocele se dá em prol do acometimento de uma camada chamada túnica vaginal que abrange os testículos. Essa, naturalmente, em seu íntimo possui pequenas quantidades hídricas para permitir certa mobilidade do testículo dentro do saco escrotal, atuando como lubrificante. Porém, o desequilíbrio a partir de uma inflamação, excesso de produção e baixa excreção, torna a região edemaciada, não se tratando de algo doloroso.
O diagnóstico de tal enfermidade se dá através do exame físico , em que o profissional examinará a genitália, avaliando se este exibe assimetrias, dor, caroços, inchaço e se esta afeta um ou ambos os testículos. Além deste, o ultrassom da bolsa escrotal é um meio fidedigno para detectar se, de fato, trata-se de uma hidrocele.
Porcentagem considerável dos bebês portadores de hidrocele não necessitam de nenhum tratamento, e o próprio corpo se encarrega da resolução. Mas, nem todos os quadros possuem esse desfecho, cursando com aumentos progressivos e intenso desconforto, sendo viável intervenção cirúrgica com raquianestesia para se extrair a hidrocele do escroto. E, apesar de menos frequente, e com mais sequelas possíveis, como dor, fibrose e infecção, um tratamento seria por aspiração do conteúdo com anestesia e injetar no local substância esclerosante, que oblitere a via ao saco escrotal e, assim, impeça a recidiva.
Criptorquidia
O termo é oriundo do grego, a qual “cripto” remete à omissão e “orqui” faz menção ao testículo, ou seja, é uma circunstância, a qual um ou ambos os testículos não se localizam na bolsa escrotal no momento do nascimento do bebê.
A causa do transtorno se deve a um erro no processo embrionário, a qual o testículo não se deslocou do abdômen para a bolsa escrotal. E na minoria das vezes, pelo simples fato da não existência deste, um evento denominado “agenesia testicular” ou também por atrofia intrauterina “anorquia”.
Em alguns meninos, especialmente nos pré termos, a translocação se dá em semanas ou meses posteriores ao nascimento, em razão de o testículo migrar para a bolsa no 3°trimestre pelo estímulo do BHCG, evidenciando que a idade gestacional se relaciona ao transtorno. E em alguns bebês nascidos a termo, apresentam pelo menos um dos testículos fora da região adequada, ou seja unilateral e com maior frequência para o lado esquerdo.
O distúrbio possui variantes e características individuais, sendo possível subdividi-los em:
•Testículos deslizantes, em que os testículos chegam até o escroto sob auxílio manual, mas boa parte do tempo se encontra na posição supraescrotal.
•Testículos retráteis que permanecem na bolsa testicular, mas pelas contrações cremastericas podem se locomover para fora da região escrotal.
•Testículos ascendentes em que estes ficam no escroto, mas com o tempo migram e se implantam na porção extraescrotal.
•Testículos ectópicos que nada mais são que os testículos que se implantam em posição diferente do trajeto que deviam seguir para alcançar o escroto, se inserindo em regiões anômalas, como a região suprapúbica, raiz da coxa e períneo.
As regiões anatômicas que mais abrangem o quadro de ectopia são a região abdominal, inguinal e supraescrotal. A maioria dos testículos criptorquidicos estão no início do canal inguinal, acima do escroto. Quanto mais baixo, mais facilidade em seguir o tratamento sem complicações.
O procedimento cirúrgico para a correta posição testicular é chamado orquidopexia, sendo indicado o mais cedo possível, na busca de melhores resultados. Este se trata de uma intervenção simples, que se baseia na remoção do testículo da região atípica e implantação deste no interior da bolsa escrotal. A cirurgia objetiva a prevenção de sequelas testiculares, como atrofia, infertilidade e até um possível câncer.
Hipospadia
É uma distorção congênita caracterizada pela entrada anômala do orifício (meato urinário) por onde sai a micção em distintos locais.
O meato da uretra deve desembocar na região da glande no centro.
Quando há uma implantação da uretra inferior ao local típico, na glande, há hipospádia e quando é superior é a epispádia.
A hipospádia está subdividida de acordo, com a região acometida, podendo ser:
• Distal ou anterior: onde a abertura uretral está em algum lugar próximo à glande.
• Peniana ou médio-peniana: a abertura uretral se localiza ao longo do corpo peniano.
• Proximal ou posterior: o meato uretal se insere na região proximal ao escroto. Quanto mais proximal, mais grave é a situação.
• Perineal: é um dos tipos de hipospádia menos comum, e se caracteriza pela inserção da abertura da uretra próxima ao ânus, consequentemente a genitália se torna menos desenvolvida que o normal.
As principais etiologias desta inconveniência são:
• Origem genética, através da manifestação da síndrome de reifenstein, androgenia recessiva ligada ao cromossomo x, a qual cursa com anomalias gonadais ou por intercorrências familiares.
• Origem hormonal: a deficiência da enzima 5-alfa-redutase, responsável pela conversão da testosterona em outro mais potencializado, a di-hidrotestosterona e/ou déficit de receptores hormonais a nível celular do pênis.
As sintomatologias mais recorrentes aos acometidos por essa malformação são: excesso de pele na região, alterações morfológicas, as quais o prepúcio assume o formato de um capuz, durante a ereção o pênis pode exibir curvatura para baixo, e em direção à bolsa escrotal e a saída de urina para frente.
Geralmente, o diagnóstico se dá na própria maternidade, durante o exame físico feito pelo profissional, a qual a condição é muito perceptível.
Neste caso, a única opção terapêutica é por meio da cirurgia. É necessário evitar a circuncisão pois a pele presente no pênis é essencial para a restauração peniana. Normalmente é feita uma só cirurgia, entre os 6 e 18 meses de vida, existindo variáveis e a técnica eleita adequada à situação do paciente. O tratamento cirúrgico é necessário e quanto mais precocemente realizado melhor, esta visa a melhora estética, função sexual normalizada, evita traumas emocionais provindos de malformações e permitir que o menino urine de pé.
Hérnia inguinal
Popularmente conhecida por hérnia na virilha, se trata de uma saliência provinda do intestino que se extravasa para o abdome.
As causas da herniação inguinal podem ser de origem congênita, ou seja, se deve a uma má formação na fase intrauterina ou pode se desenvolver com o decorrer da vida em prol da associação de hábitos impactantes e fraqueza muscular.
São descritas dois tipos de herniação inguinal:
• Hérnia inguinal indireta: acomete o grupo dos bebês e crianças, devido a uma disfunção embrionária, a qual o canal inguinal não se fecha completamente, logo deixa uma porção vulnerável ao redor do círculo, possibilitando a herniação. O lado direito é o mais acometido, provavelmente pela descida testicular direita ocorrer mais posteriormente.
• Hérnia inguinal direta: o alvo deste transtorno são os adultos e idosos, pois sua formação ocorre ao longo da vida, em razão de alguma debilidade muscular abdominal. Afetando preferencialmente o sexo masculino.
As principais causas:
• Faixa etária acima dos 50 anos.
• Ser do sexo masculino.
• Histórico familiar de herniações.
• Partos a termo ou estar abaixo do peso adequado.
• Constipação intestinal.
• Histórico cirúrgico na região abdominal.
• Exercícios ou esforços físicos impactantes que forçam muito a pressão intra-abdominal.
• Obesidade.
O diagnóstico de hérnia é feito pelo profissional apenas com a inspeção do local. E durante o exame físico é normal que o examinador peça para o paciente tossir ou fazer força com a barriga, para identificar se a hérnia fica mais visível, auxiliando na confirmação. Na dúvida, a realização da ultrassonografia inguinal e escrotal.
O tratamento se baseia só e exclusivamente através da correção cirúrgica, sendo esta denominada hernioplastia ou herniorrafia. Esta é muito importante de ser efetuada para se evitar um possível encarceramento ou até estrangulamento.
Hérnia umbilical
Também chamada de hérnia do umbigo, corresponde a uma saliência formada na região do umbigo.
Normalmente, esta é resultante do escape de parte de uma alça do intestino, ou do tecido de revestimento da cavidade.
Esta condição é muito frequente em neonatos e crianças com menos de um ano de vida, desenvolvida a partir de malformações congênitas, e em alguns casos pode desaparecer espontaneamente.
O diagnóstico se dá através do exame médico, na qual o examinador realiza um exame físico e detecta a herniação.
O tratamento é exclusivamente cirúrgico, ressaltando que remédios caseiros ou manipulações manuais não surtem efeito e podem irritar a pele.
Autor(a): Lanna do Carmo Carvalho
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Fimose
Sinequia dos pequenos lábios
Hidrocele
Criptorquidia
Hipospádia
Hérnia inguinal
Hérnia umbilical
