É muito provável que você já tenha considerado “Doença de Parkinson” e “Parkinsonismo” como termos sinônimos. No entanto, é muito importante saber distinguir essas duas expressões.
Definição de Parkinsonismo
O parkinsonismo é um grupo de transtornos de movimento – ou seja, uma síndrome clínica – caracterizado pela tétrade:
- i) bradicinesia;
- ii) rigidez;
- iii) tremor de repouso e
- iv) instabilidade postural.
Existem diversas doenças causadoras de parkinsonismo e, dentre elas, está a doença de Parkinson (parkinsonismo primário).
Essa síndrome pode ser dividida, quanto a etiologia, em três principais grupos: parkinsonismo primário, parkinsonismo secundário e parkinsonismo atípico (plus), que serão melhor elucidados adiante.
FISIOPATOLOGIA do Parkinsonismo
Antes de avançarmos para os aspectos clínicos, precisamos construir um raciocínio acerca do processo fisiológico envolvido. Isso vai ser essencial para que você compreenda (e não somente decore) o que será discutido a seguir.
Na parte mais inferior do nosso cérebro, encontram-se os núcleos da base e, dentre as suas funções, está o controle da atividade motora complexa. As principais estruturas envolvidas nesse processo são o striatum (composto pelo núcleo caudado e o putâmen) e o pallidum (globos pálidos). Elas formam uma rede complexa (circuito motor) que envolve diversos e se comunica com o córtex motor, estimulando ou inibindo o movimento.
Resumidamente, o aspecto mais importante da fisiopatologia das síndromes parkinsonianas é a depleção de dopamina. Esse neurotransmissor, produzido na substância negra (mesencéfalo), tem a função de estimular o circuito motor, através da via direta de movimento. Ou seja, quando em grandes quantidades, a dopamina estimula o córtex motor e, quando em baixas quantidades, o inibe. Para entender esse processo com detalhes, observe com atenção a Figura 1, ou ainda leia mais sobre ele em Núcleos da base: considerações gerais.
Figura 1: Circuito motor dos núcleos da base (normal e alterado pelo parkinsonismo, respectivamente). A perda de neurônios dopaminérgicos na região da substância negra causa uma depleção do neurotransmissor dopamina, dificultando que o córtex motor seja estimulado e, logo, que haja movimento. A espessura das setas consiste na intensidade do estímulo, seja ele de inibição ou estimulação. Fonte: adaptado de Guyton & Hall, 13ª edição.
Ora, se as síndromes parkinsonianas são caracterizadas por um aumento da atividade da via indireta do circuito motor, que inibe o movimento, faz sentido chamá-las de transtornos hipocinéticos.
PARKINSONISMO PRIMÁRIO
Chamamos de parkinsonismo primário a doença de Parkinson idiopática (DP), uma condição neurodegenerativa que acomete majoritariamente a população idosa.
É caracterizado tanto por sintomas motores assimétricos quanto não motores. Dentre os sintomas não motores encontram-se:
- a) disfunções autonômicas, como constipação intestinal, disfunção vesical e hipotensão postural;
- b) sintomas cognitivos, como alterações visuoespaciais e demência;
- c) sintomas psiquiátricos, como depressão, ansiedade e apatia e
- d) disfunções no ciclo sono-vigília, como o transtorno comportamental do sono REM (TCSR), insônia e sonolência diurna.
Figura 2: Visão cronológica das principais manifestações motoras (em laranja) e não motoras (marrom) na DP. Fonte: Tratado de Neurologia, 2ª edição
Ainda no âmbito da ordem de instalação dos sintomas, temos que ter em mente que os sintomas cognitivos da DP ocorrem de maneira tardia. Guardar essa informação será importante quando a gente discutir sobre demência de Lewy lá na frente.
A DP pode se manifestar através de dois principais fenótipos: as formas rígido-acinéticas e hipercinéticas. A forma rígido-acinética é caracterizada pela presença de bradicinesia e rigidez. A forma hipercinética, por outro lado, é caracterizada apenas pelo tremor de repouso, devendo o diagnóstico diferencial ser feito em relação ao tremor essencial. Saiba mais sobre a DP em Resumo de doença de Parkinson.
Vale ressaltar que o critério obrigatório para diagnóstico da DP, além da caracterização da síndrome e da exclusão de diagnósticos diferenciais, é a boa resposta terapêutica à levodopa (fármaco responsável, resumidamente, por aumentar a biodisponibilidade de dopamina no cérebro).
PARKINSONISMO SECUNDÁRIO
O parkinsonismo secundário é caracterizado por um bloqueio ou uma interferência na ação da dopamina.
Dentre as principais causas, estão as drogas que bloqueiam receptores dopaminérgicos, as intoxicações exógenas, as infecções e até mesmo processos como traumatismos e tumores.
É importante ter em mente que o parkinsonismo induzido por drogas pode não cessar imediatamente após a suspensão da droga, persistindo por semanas a meses.
Figura 3: Principais causas de parkinsonismo secundário. Fonte: Clínica Médica, FMUSP, volume 6.
PARKINSONISMO ATÍPICO (PARKINSONISMO-PLUS)
O parkinsonismo atípico representa um grupo de quadros neurológicos que têm como principais manifestações a síndrome parkinsoniana (bradicinesia + rigidez, sem tremor frequente), associada a distúrbios autonômicos, cerebelares, de neurônio motor ou, ainda, da motricidade ocular extrínseca. Diferentemente do parkinsonismo primário, esse tipo de parkinsonismo se instala de modo simétrico e, em geral, tem má resposta a levodopa.
O parkinsonismo-plus, dessa forma, pode ser dividido didaticamente em dois grupos: a) formas esporádicas na meia-idade (> 40 anos), representada principalmente pela; b) formas familiares em jovens (< 40 anos).
FORMAS ESPORÁDICAS NA MEIA-IDADE
Abrangem doenças de etiologia neurodegenerativa, como a atrofia de múltiplos sistemas, demência com corpos de Lewy, paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal. A seguir realizaremos uma abordagem objetiva de seus principais aspectos.
- Paralisia supranuclear progressiva (PSP): constitui o parkinsonismo atípico mais frequente. Apresenta instabilidade postural precoce associada a, mais tardiamente, uma oftalmoparesia supranuclear vertical (OSV), com incapacidade de movimentos oculares verticais. Portanto, quedas precoces, ausência de tremor de repouso, resposta precária à levodopa, simetria e e OSV falam a favor de PSP.
- Atrofia de múltiplos sistemas (MAS): é caracterizada por manifestações parkinsonianas, autonômicas e cerebelares. Pode ser dividida em fenótipos rígido-acinéticos (predomínio de parkinsonismo) e cerebelares (predomínio de ataxia cerebelar), ambos associados a distúrbios autonômicos graves (hipotensão postural, impotência sexual e disfunção vesical). Esse distúrbio também tem má resposta à levodopa.
- Demência por corpos de Lewy (DCL): é a segunda causa mais frequente de demência degenerativa, apresentando um quadro demencial precoce associado a parkinsonismo simétrico. Diferentemente da DP, na DCL, além do caráter precoce dos sintomas cognitivos, ocorrem com frequência alucinações visuais realistas. Saiba mais em: Demência com Corpos de Lewy: uma análise fisiopatológica.
- Degeneração corticobasal (DCB): síndrome rígido-acinética, associada a apraxia ideomotora (dificuldade de realizar gestos simples e simbólicos de maneira intencional) e a síndrome da “mão alienígena”. Diferentemente das demais formas de parkinsonismo atípico, é uma doença com sintomas parkinsonianos simétricos. Além disso, pode estar associada a alterações sensoriais corticais (ex: extinção, agrafoestesia e estereoagnosia) e responde mal à levodopa.
Nessa idade, o parkinsonismo também pode ter etiologia vascular. Esse tipo de síndrome parkinsoniana acomete idosos com fatores de risco cardiovasculares, e gera um quadro clínico com sintomas motores simétricos e predominantes em membros inferiores, além de sinais piramidais, devido à topografia da lesão. Esse parkinsonismo pode se sobrepor à demência vascular e, portanto, deve ser cuidadosamente diferenciado de uma demência de Lewy, por exemplo.
FORMAS FAMILIARES EM JOVENS
As formas familiares do parkinsonismo geralmente se instalam de modo precoce (antes dos 40 anos de idade), tendo etiologia frequentemente genética. Sua causa mais frequente é a Doença de Wilson, caracterizada por um parkinsonismo associado a um tremor distônico ou postural.
Por conta de a fisiopatologia dessa doença associar-se a uma disfunção no metabolismo do cobre, podemos encontrar depósitos de cobre na córnea (anel de Kayser-Fleischer).
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
O primeiro passo para estabelecer o diagnóstico de alguma das condições descritas acima é caracterizar a síndrome parkinsoniana. Lembra daquela tétrade que comentei lá no início? Então, para fecharmos o diagnóstico sindrômico, precisamos ter bradicinesia + pelo menos 1 sintoma entre rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural.
- Bradicinesia: lentidão e redução da amplitude dos movimentos voluntários automáticos. Instalam-se assim manifestações que incluem: a) incapacidade de sustentar movimentos repetitivos; b) fatigabilidade anormal; c) hipomimia (redução da expressividade facial); d) sialorreia (redução da deglutição automática da saliva); e) disfagia; f) disartrofonia (redução do volume da fala associada a distúrbios em seu ritmo); g) micrografia e h) marcha em bloco (ausência de movimentos de membros superiores durante a marcha).
- Rigidez: trata-se de uma hipertonia plástica, decorrente de defeitos na via extrapiramidal. Se manifesta através de resistência à movimentação passiva do membro afetado, definida semiologicamente como “sinal da roda denteada”. Essa rigidez tem preferência pela musculatura flexora (por isso que o estereótipo do parkinsonismo é aquele paciente curvado para a frente!).
- Tremor: caracterizado como de repouso, ou seja, diminui com a movimentação voluntária. É assimétrico, com padrão de pronação-supinação, melhora durante o sono e piora durante tensão emocional. “Mas, colunista, por que o parkinsonismo é considerado um transtorno hipocinético se ele tem como movimento involuntário o tremor?”. Bom, caro leitor, lembra que eu mencionei que a disfunção na via nigroestriatal é o principal aspecto da fisiopatologia da doença? Então, ela não é a única: há uma participação também do circuito cerebelo-tálamo-cortical, que parece ter uma influência no surgimento do tremor.
- Instabilidade postural: decorre da perda de reflexos de readaptação postural (ex: tendência ao cair ao mudar bruscamente a direção da marcha). Costuma ser um sintoma tardio no parkinsonismo, exceto na PSP.
É natural que, por ser a causa mais comum de parkinsonismo, a gente pense primeiro na DP quando nos deparamos com uma síndrome parkinsoniana. No entanto, devemos lembrar sempre de realizar a exclusão de diagnósticos diferenciais, ok? Nesse sentido, podemos lançar mão de exames laboratoriais e de neuroimagem, bem como avaliar o uso de medicamentos causadores de parkinsonismo.
Por fim, avaliamos a resposta do paciente à terapia com levodopa. Sabemos que a Doença de Parkinson responde bem à levodopa, enquanto a maioria das demais formas de parkinsonismo é irresponsivo a esse fármaco.
Figura 4: Fluxograma da abordagem diagnóstica de uma síndrome parkisoniana. Algumas causas de parkinsonismo não estão descritas.
Autora: Larissa Melo
Instagram: @larissamelot
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
BRASIL NETO, Joaquim Pereira; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. xxvii, 867 p.JENSEN,
MARTINS, Milton de Arruda, CARRILHO, Flair José et al. Clínica Médica, Volume 6 – Barueri, SP: Manole, 2009BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. (Ed.). Fisiologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
