A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, acometendo entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos. Manifesta-se com caráter predominantemente motor, é progressiva e ligeiramente mais comum no sexo masculino.
Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, hiposmia (baixa sensibilidade olfativa), fadiga e dor também podem ocorrer, e algumas delas podem preceder as alterações motoras. A DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara).
Fisiopatologia
Sinucleína é uma proteína celular neuronal e glial que pode se agregar em fibrilas insolúveis e formar corpos de Lewy. Corpos de Lewy cheios de sinucleína no sistema nigroestriatal. Entretanto, a sinucleína pode se acumular em várias outras partes do sistema nervoso, incluindo o núcleo motor dorsal do nervo vago, núcleo basilar, hipotálamo, neocórtex, bulbo olfatório, gânglios simpáticos, plexos mioentéricos do trato gastrintestinal. Os corpos de Lewy surgem em sequência temporal, e vários especialistas acreditam que a doença de Parkinson seja um desenvolvimento relativamente tardio de uma sinucleinopatia sistêmica. Outros sinucleinopatias (transtornos de deposição de sinucleína) incluem demência com corpos de Lewy e atrofia multissistêmica.
A doença de Parkinson podem compartilhar as características de outras sinucleinopatias, como disfunção autonômica e demência.Raramente, a doença de Parkinson ocorre sem corpos de Lewy (p. ex., em uma forma devido a uma mutação no gene PARK 2).Na doença de Parkinson, ocorre perda dos neurônios pigmentados da substância negra, lócus cerúleo e outros grupos de células dopaminérgicas do tronco encefálico se degeneram. A perda dos neurônios da substância negra resulta na depleção da dopamina no aspecto dorsal do putamen (parte dos gânglios da base) e causa muitas das manifestações motoras da doença de Parkinson.
Manifestações clínicas
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome parkinsoniana, de corrente do comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal. Alterações não motoras também estão presentes e decorrem em grande parte do envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base.
O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta-se com quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural.
Manejo inicial
Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados comerciais de levodopa com inibidores da DDC é muito bem-sucedida na maioria das vezes. O uso de duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de levodopa permite um efeito homogêneo e estável durante as 24 horas do dia. Nas fases iniciais ainda existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a entrada da levodopa no cérebro, parte dela é convertida em dopamina dentro do neurônio e é estocada em vesículas para ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa é convertida em dopamina e é utilizada imediatamente no terminal sináptico.
Com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos vai escasseando e a maior parte da levodopa passa a ser convertida em dopamina fora do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito passa a ser quase o mesmo que o de sua meia-vida (90 minutos). Esta é uma das razões para a ocorrência de uma das complicações mais frequentes do tratamento da DP: o encurtamento do tempo de efeito (wearing-off).
Diagnóstico
O diagnóstico da doença de Parkinson é clínico. Suspeita-se de doença de Parkinson em pacientes com tremor em repouso característico, diminuição dos movimentos ou rigidez. Durante o teste de coordenação dedo-nariz, o tremor desaparece (ou atenua) no membro que está sendo testado.
Durante o exame neurológico, o paciente não consegue realizar bem movimentos alternantes clássicos ou movimentos rapidamente sucessivos. A sensação e a força geralmente estão normais. Os reflexos estão normais, mas podem ser de difícil obtenção devido ao tremor ou rigidez acentuados.
A redução e a diminuição do movimentos por causa de doença de Parkinson devem ser diferenciadas de diminuição dos movimentos e espasticidade por lesões dos tratos corticoespinhais. Ao contrário da doença de Parkinson, lesões no trato corticoespinhal causam
- Paresia (fraqueza ou paralisia), preferencialmente nos músculos antigravitacionais distais
- Hiperreflexia
- Respostas extensoras plantares (sinal de Babinski)
- A espasticidade que aumenta o tônus muscular proporcionalmente à velocidade e ao grau de estiramento do músculo até que a resistência desaparece subitamente (fenômeno do canivete)
O diagnóstico da doença de Parkinson é suportado pela presença de outros sinais como piscar infrequente, falta de expressão facial, e anormalidades da marcha. Instabilidade postural também está presente, mas se ocorrer no início da doença, os médicos devem considerar outros diagnósticos possíveis.
Em idosos, outras possíveis causas da diminuição dos movimentos espontâneos ou marcha de passos curtos, como depressão grave, hipotireoidismo, uso de antipsicóticos ou certos antieméticos, devem ser excluídas antes de a doença de Parkinson ser diagnosticada.
Tratamento
A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da DP desde o seu lançamento comercial, no final dos anos 1960. É considerada uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente da conversão para dopamina. Atua diretamente sobre a deficiência dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos sinais e sintomas motores associados à doença. É a droga mais eficaz para o controle dos sintomas motores, mas seu uso pode estar associado a problemas (especialmente no longo prazo), podendo ocorrer redução do tempo de efeito (wearing-off) e movimentos involuntários (discinesias).
Manejo da fase avançada:
Na fase avançada, individualizamos a estratégia de acordo com o tipo de complicação. No encurtamento do efeito (wearing-off) ou com discinesias tendemos numa primeira etapa a fracionar o número de tomadas da levodopa e, em etapas seguintes, adicionar outros medicamentos.
Tratamento dos sintomas não motores:
Os sintomas não motores, como depressão, demência, sintomas psicóticos, constipação intestinal e hipotensão postural, também devem ser tratados.
Tratamento cirúrgico:
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os casos em que ocorrem as complicações motoras de longo prazo apesar da melhor combinação de drogas antiparkinsonianas. Pode ser feito com cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e subtalamotomia) ou com estimulação cerebral profunda através da implantação de eletrodos nos núcleos sublatâmicos ou pálidos (DBS – Deep Brain Stimulation).
Conclusão
Como a doença de Parkinson é progressiva, os pacientes com o tempo precisarão de ajuda nas atividades diárias normais. Os cuidadores devem ser direcionados para as características que podem ajudá-los a entender os efeitos físicos e psicológicos da doença de Parkinson e formas de ajudar o paciente a funcionar da melhor maneira possível. Como esse tipo de cuidado é cansativo e estressante, os cuidadores devem ser incentivados a entrar em contato com grupos de apoio, buscando suporte social e psicológico.
Com o tempo, a maioria dos pacientes tornar-se gravemente incapacitada e imóvel. Eles podem ser incapazes de comer, mesmo com ajuda. Como a deglutição torna-se cada vez mais difícil, morte por causa de pneumonia aspirativa é um risco. Para alguns pacientes, uma clínica de repouso pode ser o melhor local para cuidados.Antes de as pessoas com doença de Parkinson tornarem-se incapacitadas, elas devem estabelecer diretivas antecipadas, indicando que tipo de cuidados médicos elas querem no final da vida.
Autor: Gabriel Lino Ribas Sousa
Instagram: @gabriel.ribas.17
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