A paraparesia espástica tropical (PET) é uma mielopatia
associada ao vírus linfotrópico de células T tipo 1 (HTLV-1). É uma doença
viral e imunomediada que costuma acometer a medula vertebral e que cursa com
fraqueza e espasticidade de membros inferiores junto à incontinência urinária –
sinais e sintomas típicos de acometimento medular. Considerada um diagnóstico
de exclusão, essa doença é rara – cerca de 1% dos infectados – e de prevalência
subestimada, uma vez que a maioria dos indivíduos infectados pelo HTLV-1 é
assintomática e nem todos os infectados evoluem para PET.
Descrita inicialmente na Jamaica do século XIX e considerada pelos
profissionais durante vários anos como uma doença causada por deficiência
nutricional ou toxinas, essa mielopatia só teve sua etiologia definida nos anos
1980. O agente etiológico pode ser transmitido via contato sexual, amamentação
e transfusões sanguíneas. É difícil diagnosticar a infecção no início, pois o
indivíduo pode permanecer assintomático por décadas. Ainda assim, é importante
a suspeita de PET na exclusão de outras causas e a realização de exames como sorologia,
PCR e RM de medula para realizar o diagnóstico corretamente.
Figura 1 – Prevalência de indivíduos infectados por HTLV-1 em áreas endêmicas.
Quais os fatores de
risco?
Em se tratando da infecção por HTLV-1, temos que os fatores de risco
são condizentes com as vias de transmissão. Assim, indivíduos que têm um ou múltiplos
parceiros e que não utilizam proteção
estão mais propensos a serem infectados. Transfusões sanguíneas com
indivíduos previamente infectados, embora raras, também contribuem para a
transmissão, bem como gravidez sem o devido acompanhamento.
Falando da PET, o principal fator de risco é a carga viral. Ela
é quantificada pela contagem de células mononucleares do sangue periférico que
estão infectadas com o vírus. Após a fase aguda, esse valor atinge uma certa
estabilidade que depende do genótipo viral envolvido. Contudo, somente uma
carga viral elevada não é suficiente para causar a doença: o paciente deve se
manter com a carga viral elevada por alguns anos após o início dos sintomas,
junto a outros fatores.
Dentre esses outros fatores, cita-se a cepa viral, idade e sexo.
Quanto à variante, ainda não se sabe qual a mais “patológica” enfocando a PET;
o que se sabe é que há genótipos que evoluem para essa doença e outros não. Em
adição, a doença é mais comum em adultos do que em crianças e mais comum em
mulheres do que em homens. Além disso, alguns locais como a América do Sul e a
Austrália Central são considerados endêmicos para a infecção por HTLV-1, sendo,
portanto, pontos de risco para o desenvolvimento de paraparesia espástica
tropical.
Quais os mecanismos
de patogênese?
Sabendo que se trata de uma doença viral e que o vírus se aloja nos
linfócitos T, há resposta imuno-inflamatória importante no sentido de erradicar
o vírus do organismo. O padrão de resposta imune é dividido em 2 fases:
- Infiltração linfocítica perivascular da medula espinal com predomínio inicial
de células TCD4+ e aumento de linfócitos TCD8+ com o passar do tempo; - Degeneração nervosa com atrofia medular causada pela resposta
imune exacerbada.
Assim, no padrão inflamatório inicial temos a formação de lesões
focais da medula, isto é, em que as células TCD4+ predominam e debelam uma resposta
imune com citocinas, como INF-y induzido via proteína Tax, um importante
antígeno viral que ainda estimula uma resposta linfocitária de padrão Th1.
Além disso, temos também a atuação dos linfócitos TCD8+ que se encontram abundantes no sangue periférico em um perfil “crônico”, ou seja, eles permanecem ativos na infecção e continuam ativos na evolução para PET. Com base nisso, sugere-se que o vírus não possui uma fase de latência, mas sim que ele continua se replicando de forma persistente.
Quanto ao dano no tecido nervoso, a teoria mais aceita é a do “dano espectador”. De acordo com essa hipótese, as células do sistema nervoso são danificadas por produtos tóxico-inflamatórios oriundos da resposta imune contra o vírus, atuando tanto linfócitos TCD4+ com IL-6, TNF e INF-y, quanto linfócitos TCD8+.
FIGURA 2 – Mecanismo de Lesão na PET.
Como diagnosticar?
Pela clínica
A clínica de um paciente com PET não permite realizar o diagnóstico
específico dessa doença, de modo que exames complementares são fundamentais
para as melhores condutas a serem tomadas. Inicialmente, o paciente deve chegar
com quadro agudo ou crônico de fraqueza em membros inferiores, junto a uma
espasticidade com sinais de síndrome do neurônio motor superior: hiperreflexia
e hipertonia importantes. Possui início unilateral, mas, na maioria dos casos,
se torna bilateral. Reflexo cutâneo-plantar em extensão (Sinal de Babinski) está presente.
Vale ainda destacar que o nível sensitivo – nível dermatômico, que é o
limite sensitivo do paciente – não é bem definido nos pacientes com PET. Sinais
de disfunção autonômica costumam se apresentar na forma de hiperatividade
vesical, isto é, em aumento da frequência urinária e quadro de dor pélvica
concomitante. Contudo, cerca de 15% dos pacientes evoluem com “flacidez
vesical” caracterizada por retenção urinária importante com riscos de evoluir
para nefropatia obstrutiva.
Pelos exames complementares
Para além da clínica, uma parte crucial no diagnóstico dessa
mielopatia são os exames complementares. Podemos lançar mão de vários testes,
dentre os quais se destaca a sorologia via Western Blot para detecção de
anticorpos anti-HTLV-1 no sangue periférico, que, junto à quantificação do
vírus nas células mononucleares, auxilia sobremaneira o diagnóstico em
pacientes com quadro atípico. Detecção de proteínas como CXCL10, CXCL9 e
neopterina no líquido cerebroespinal são considerados marcadores de prognóstico
dessa doença. Ainda, no plasma, a elevação das proteínas β-microglobulina e
calgranulina B é um forte indicativo de PET.
O histopatológico de pacientes infectados pelo HTLV-1 pode mostrar as chamadas “células em flor”. São assim nomeadas devido ao fato de possuírem um núcleo multilobulado que lhes dá a aparência de uma flor. Esse tipo celular também pode ser encontrado em pacientes com PET e leucemia ou linfoma de células T.
Figura 3 – Células “em flor”.
Exames de imagem também auxiliam no diagnóstico dessa mielopatia. Ressonância magnética de medula espinal pode mostrar lesões hiperintensas em cortes sagitais, bem como atrofia importante dessa estrutura. Ressalta-se que é fundamental solicitar o exame apenas mediante suspeita clínica, sob a máxima do “quem não sabe o que procura, não sabe o que fazer com o que encontra”.
Figura 4 – Ressonância magnética de medula espinal mostrando atrofia importante.
Como tratar?
Medidas terapêuticas
Em linhas gerais, o tratamento é sintomático e de suporte, uma vez que
os mecanismos fisiopatológicos da doença ainda não são amplamente
compreendidos. Desse modo, é importante usar drogas como corticoides para
tratar a inflamação, interferon-α e interferon-β, bem como outras drogas, como
ciclosporina e ácido valproico, que têm se mostrado promissoras nesses
pacientes.
Outras medidas terapêuticas também devem ser consideradas para tratar
os sintomas neurológicos. Injeções de toxina botulínica e fármacos como o
baclofeno podem ser utilizados para tratar a espasticidade, ao passo que
imipramina e cateterização intermitente são usados para tratar as alterações
vesicais.
Novas pesquisas indicam que a terapia modificadora de doença da PET
deve ser baseada em imunomodulação ou imunossupressão no sentido de reduzir a
replicação do vírus e diminuir os riscos e possibilitar um melhor prognóstico
para esses pacientes.
Medidas
preventivas
Aqui, é importante lembrar das vias de transmissão: amamentação,
transfusão sanguínea e via sexual. Logo, medidas de prevenção nesses âmbitos
são fundamentais para evitar a infecção por HTLV-1. Um pré-natal adequado e
rastreio para esse vírus são cruciais para prevenir a transmissão via
amamentação, ao passo que transfusões indevidas podem levar à contaminação,
sendo importante a avaliação do sangue a ser doado.
Quanto à via sexual, é preciso reforçar medidas de proteção para
evitar a transmissão. Uso de camisinhas, conhecimento sobre o parceiro e o ato
de evitar múltiplos parceiros sexuais são algumas das medidas que podem ser
utilizadas para evitar a infecção. Quanto à mielopatia, não há evidências até a
escrita desse artigo de que a prevenção é efetiva, uma vez que a grande maioria
dos pacientes é assintomática à infecção inicial e permanece em um quadro
subclínico por anos até desenvolver os sintomas.
O que eu preciso
saber sobre a paraparesia espástica tropical?
Tendo em vista a raridade da doença, é importante que você a tenha no
seu leque de diagnósticos diferenciais. Chegou um paciente com fraqueza nas
pernas, hiperreflexia e incontinência vesical, você vai pensar em
mielopatia por HTLV-1? Não de primeira – a não ser que esteja em área endêmica
–, mas é importante avaliar com cuidado esse paciente para excluir essa
etiologia ou para, quem sabe, diagnosticá-la. Você pode lançar mão de exames de
imagem como RM de neuroeixo e sorologia para o vírus no intuito
de afastar ou até aproximar esse diagnóstico.
Então, é importante que você tenha uma noção sobre essa doença e seja capaz de usá-la como hipótese nos devidos momentos. Lembre-se da máxima do grande Martin Fischer: “o diagnóstico não é o fim, mas o começo da prática.”
Autoria: David Augusto Batista
