A paracoccidioidomicose é a infecção fúngica sistêmica de maior prevalência na América Latina. Possui uma sintomatologia cutânea importante, grave, sendo conhecida como “tipo adulto” em sua forma crônica e como “tipo juvenil” em sua forma aguda ou subaguda.
Na forma adulta ocorre comprometimento pulmonar, lesões ulceradas de pele, mucosas e linfadenopatias. A forma disseminada é mais rara de acontecer, onde são afetadas todas as vísceras, comprometendo o sistema fagocítico-mononuclear, levando à disfunção da medula óssea. Já a forma aguda-subaguda é mais vista em crianças e jovens com tendência à disseminação pelo sistema reticuloendotelial, linfático e também outros tecidos.
Possui como agente etiológico o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis), o qual por meio da via respiratória, causa no indivíduo uma infecção assintomática. O P. brasiliensis é saprofítico apresentando habitat em regiões onde o clima é temperado ou quente e úmido, tendo ainda forte relação com o ambiente rural e a vegetação, particularmente com a cultura do café.
Paracoccidioidomicose: classificação
Infecção Paracoccidióica: o indivíduo está infectado pelo fungo, porém não apresenta clinicamente a doença.
Paracoccidioidomicose (doença): manifestações clínicas em um ou mais órgãos, dependente das lesões fúngicas em atividade ou de suas consequências.
Forma Regressiva: manifestações clínicas discretas, benignas e em sua maioria pulmonares. Independente de tratamento, possui regressão espontânea.
Forma Progressiva: acometimento de um ou mais órgãos, pode ter evolução para o óbito, caso não seja realizado o devido tratamento. Conforme a idade, duração e manifestações clínicas será dividida em aguda e crônica.
Forma Aguda/Subaguda, tipo infanto-juvenil ou juvenil: minoria dos casos, afeta igualmente ambos os sexos até a puberdade. Atinge mais frequentemente os linfonodos superficiais (90% dos casos), fígado, baço, pele, ossos e articulações. Podem surgir massas no abdômen em razão da fusão dos linfonodos mesentéricos, levando a quadros de semioclusão até uma oclusão completa do intestino e síndrome absortiva.
Forma Crônica, tipo adulto: em diversas regiões brasileiras chega a 90% dos casos existentes, com predomínio no sexo masculino, acima de 30 anos de idade, relacionada com a atividade rural/agrícola. Os principais sinais e sintomas são respiratórios, além de manifestações extrapulmonares.
Outras Formas: são esporádicas, com apresentação extremamente pleomórfica: lesões variadas, isoladas ou múltiplas. Nessas situações, necessita-se maior atenção ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), que pode levar ao acometimento das funções vitais.
Paracoccidioidomicose: quadro clínico
A paracoccidioidomicose possui uma tendência de disseminar pelo organismo, desta forma, podendo comprometer qualquer órgão, ocasionando um quadro clínico bastante variado.
Em geral, há um predomínio do envolvimento de pulmões, linfonodos e mucosa das vias aéreas e digestivas superiores.
De maneira ampla, os pacientes podem apresentar sintomas gerais, tais como: indisposição, mal-estar generalizado, anorexia e emagrecimento, por vezes intenso podendo levar à caquexia. Muitas vezes, a febre pode ser ausente e quando apresentada é indicativa de gravidade do quadro.
Pulmões
A queixa mais frequente é a dispneia, com caráter progressivo, inicialmente relatada apenas aos grandes esforços, mas com a progressão da doença manifesta-se até mesmo no repouso. Observa-se ainda, tosse e expectoração – de aspecto mucoso e poucas vezes hemóptica.
Contudo, o comprometimento pulmonar pode ser completamente assintomático, mesmo diante de lesões pulmonares extensas reveladas apenas pela radiografia de tórax.
Linfonodos
A adenopatia pode ser a principal queixa dos pacientes, principalmente em crianças e adolescentes com a forma aguda ou subaguda da doença. Dentre as cadeias ganglionares mais afetadas estão as do segmento cefálico, principalmente os linfonodos submandibulares e as do segmento cervical anteriores e posteriores.
Mucosa das vias aerodigestivas superiores
As lesões das vias aerodigestivas superiores possuem grande relevância, tendo em vista sua frequência e pela facilidade de acesso para a coleta de material para exame.
As manifestações clínicas mais comuns são: rouquidão, odinofagia, disfagia, ardência na garganta e dispneia. Os pacientes ainda podem relatar lesões periodontais, como o amolecimento dos dentes.
Na orofaringe há o predomínio do comprometimento do palato mole, enquanto na cavidade oral prevalece a estomatite moriforme, uma lesão com fina granulação, semelhante à amora, podendo ser acompanhada de secreção espessa.
Pele
Por meio da disseminação hematogênica ou por contiguidade, o fungo atinge a pele e as lesões podem localizar-se em qualquer parte do corpo, porém, são mais frequentes na face.
Elas podem ser únicas ou múltiplas, com características polimórficas variando em cor, tamanho e aspecto. Apresentam-se como pápulas ou nódulos, que por vezes ulceram e tornam-se crostosas, ou como abscessos, vegetações ou lesões verruciformes.
O comprometimento cutâneo causado pelo P. brasiliensis por vezes pode ser confundido com outras doenças, tais como: sarcoidose, cromoblastomicose e tuberculose.
Diagnóstico da paracoccidioidomicose
O diagnóstico da paracoccidioidomicose é realizado pela clínica apresentada pelo paciente e também por exames laboratoriais.
Com base em exame a fresco, biópsia ou exame histopatológico o agente etiológico pode ser evidenciado e confirmado pelo isolamento do fungo pela cultura de material clínico, técnicas sorológicas ou métodos moleculares.
Amostras biológicas
As amostras biológicas mais comuns são as do trato respiratório, gânglios, lesões cutâneas e mucosas. Alguns exames complementares, como hemograma, provas bioquímicas e exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada do tórax permite identificar lesões pulmonares, principalmente naqueles pacientes que não apresentam manifestações clínicas de envolvimento pulmonar. Não existe um padrão radiológico específico da doença, no entanto, alguns sinais são sugestivos e permitem inferir a instalação da doença.
A lesão mais frequente é caracterizada por um infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico, acometendo o terço médio de ambos os pulmões.
Complicações
As complicações podem ocorrer em razão de sequelas ou de co-morbidades. A primeira pode desencadear insuficiência supra-renal e insuficiência respiratória; já a segunda ocorre em casos de coinfecção com HIV e tuberculose e, nesses casos, as infecções tendem a ser mais graves.
Tratamento da paracoccidioidomicose
A escolha terapêutica dependerá da forma clínica apresentada pelo indivíduo, assim como da disponibilidade do medicamento.
1° escolha – Itraconazol
Pode-se administrar como 1ª escolha, Itraconazol na dose de 200mg/dia, em dose única para adultos, nas formas mais leves, e 200mg de 12/12 horas nas formas moderadas, via oral, 1 hora após as refeições. Para crianças menores de 5 anos, 5-10mg/kg/dia. A duração do tratamento é 9 a 12 meses nas formas leves e 12 a 18 meses nas moderadas.
2° escolha – sulfametoxazol + trimetoprim
Como 2ª escolha, sulfametoxazol + trimetoprim, sendo a opção terapêutica para pacientes com formas leves, moderadas e graves, especialmente nas formas com comprometimento neurológico, quando se recomenda prolongar o tratamento, nas situações em que não haja disponibilidade do itraconazol.
Para os adultos: dose sulfametoxazol 800mg e trimetoprim 160mg, via oral, a cada 8 horas ou a cada 12 horas. Para crianças: sulfametoxazol, 40-50mg/kg, de 12/12 horas, via oral. A duração do tratamento consiste em 12 meses nas formas leves e em 18 a 24 meses nas formas moderadas e graves.
Formas mais graves
Para as formas graves a opção terapêutica é Anfotericina B. Inicialmente na forma endovenosa com dose de 0,5-0,7mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em soro glicosado a 5%, administrada diariamente ou em dias alternados; a partir do momento em que houver estabilização do quadro, passar para medicação por via oral.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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Sugestão de leitura
- Doenças Infecciosas Virais e Parasitárias: Saiba Tudo!
- Doença Inflamatória Pélvica: diagnóstico e diagnósticos diferenciais
REFERÊNCIAS
Penna, Gerson Oliveira, et al. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 2010.
«Herpes (Cobreiro)». Ministério da Saúde, https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/herpes-cobreiro. Acesso em 13 de Novembro de 2021.
Veronesi: tratado de infectologia / editor científico Roberto Focaccia. — 5. ed. rev. e atual. — São Paulo : Editora Atheneu, 2015. Obra em 2 vol. Vários autores. Bibliografia. ISBN 978-85-388-0648-6
