A paracentese nada mais que é uma punção da cavidade peritoneal, na intenção de colher o líquido ascítico ou peritoneal.
É importante ressaltar que nesse procedimento é feito uma punção, não uma drenagem. Para entendermos a diferença entre elas precisamos saber que a punção envolve a inserção de uma agulha e aspiração do conteúdo naquele local puncionado.
A drenagem, por outro lado, envolve a inserção de um instrumento calibroso que permanece no local drenando qualquer conteúdo que venha a ser produzido.
Imagem: Paracentese (A) x Drenagem (B). A drenagem é pautada na utilização de drenos para a retirada de possíveis conteúdos produzidos em cavidades, principalmente no âmbito pós-operatório. A paracentese é a retirada de um conteúdo já existente, o líquido ascítico. Fonte: Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(4):521-524
Objetivos da Paracentese
A paracentese possui tanto objetivos propedêuticos como objetivos terapêuticos.
O objetivo propedêutico envolve a investigação etiológica da ascite, portanto, a paracentese nesse âmbito é feita de forma a ser diagnóstica. A paracentese diagnóstica é feita através da avaliação laboratorial do conteúdo peritoneal, de forma a identificar a etiologia subjacente à ascite. Os itens avaliados laboratorialmente serão discutido adiante.
Tabela: Principais causas de ascite e suas frequências. Fonte: Medicina de Emergência, 13ª Ed, 2019
O objetivo terapêutico da paracentese é “aliviar” o paciente do desconforto gerado pelo acúmulo de líquido ascítico.
Muitas vezes o paciente com ascite se apresenta, por exemplo, com intenso desconforto abdominal e/ou respiratório devido ao aumento da pressão intra-abdominal que também repercute na mecânica respiratória, impedindo a ampla insuflação pulmonar.
Portanto, nesses casos, podemos denominar o procedimento como paracentese “de alívio”, cujo objetivo é terapêutico. Diante disso, é feito o esvaziamento do máximo de volume possível do líquido peritoneal.
Imagem: Podemos observar, pela anatomia abdominal e torácica, como a presença da ascite pode gerar um aumento da pressão intra-abdominal, impactando na insuflação pulmonar, podendo culminar por fim em desconforto respiratório. Fonte: https://bit.ly/3cmWV6n
APLICAÇÃO CLÍNICA: Vamos pensar essa classificação observando casos clínicos?
Caso 01: Paciente feminina, 36 anos, começou a cursar com ascite durante a gravidez. Nega qualquer patologia prévia.
Nesse caso, devemos realizar a paracentese de forma diagnóstica!
Caso 02: Paciente masculino, 72 anos, cirrótico por uso abusivo crônico de álcool. De 15 em 15 dias, cursa com desconforto respiratório intenso por acúmulo de líquido ascítico.
Nesse caso, devemos realizar a paracentese de forma terapêutica!
Indicações da Paracentese
Devemos pensar as indicações desse procedimento distinguindo as indicações da paracentese diagnóstica das indicações da paracentese de alívio.
A paracentese diagnóstica deve ser indicada em casos de ascite a esclarecer, sem algum diagnóstico prévio. Nesse caso, devemos investigar as possíveis etiologias da ascite, como hepatopatias, cardiopatias, doenças infecciosas, doenças linfoproliferativas e carcinomatose peritoneal.
Algumas doenças hepáticas cursam com hipertensão do sistema porta, normalmente culminando em ascite. Cardiopatias, principalmente insuficiências do lado direito do coração, podem gerar uma congestão do sistema venoso, aumentando o componente hidrostático, que, por fim, pode vir a gerar um extravasamento líquido para diversos espaços, inclusive a cavidade peritoneal.
Doenças infecciosas podem acometer o peritônio, como por exemplo a tuberculose, usualmente gerando um quadro clínico que contém a ascite. As doenças linfoproliferativas, como o linfoma, podem gerar a produção e liberação de líquido inflamatório ou linfático para a cavidade abdominal. Por fim, a carcinomatose peritoneal é o acometimento da cavidade peritoneal por neoplasias malignas, podendo ser primária ou secundária (metástases).
Além disso, indica-se também o procedimento diagnóstico para pacientes com ascite que comecem a apresentar uma alteração do seu estado clínico, com piora significativa.
Essa piora pode se apresentar através de febre, dor abdominal, encefalopatia, leucocitose/sepse, disfunção renal, acidose ou internação por debilidade do estado clínico recém estabelecido. Em pacientes com ascite, devemos sempre pensar que uma alteração do estado clínico pode ser derivada da ascite ou de complicações associadas a esta.
Imagine um paciente com doença crônica parenquimatosa do fígado (DCPF) devido ao vírus da Hepatite C (HCV), com diagnóstico há 5 anos. Esse mesmo paciente comparece ao seu ambulatório com queixa de febre, acompanhada de descompensação da hepatopatia.
Essa descompensação pode ser marcada por uma alteração do estado mental recente (encefalopatia por deficiência na metabolização de produtos tóxicos, como a amônia e a ureia); alterações da coagulação, sejam elas clínicas ou laboratoriais (petéquias hemorrágicas, relação normatizada internacional (RNI) alargada), por deficiência na produção de fatores de coagulação; icterícia por deficiência na conjugação da bilirrubina, entre outros achados.
Nesse cenário, devemos pensar em uma infecção vigente que esteja piorando a função hepática, já comprometida de base. Essa infecção pode ter diversos sítios, seja ele urinário, respiratório, gastrointestinal. Porém, em um quadro clínico desses, não devemos deixar de pensar na Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
