Será que todo caso que se apresenta com pneumonia intersticial, no contexto de pandemia pelo vírus SARS-CoV-2, pode ser prontamente considerado como COVID-19? Este é um dos maiores desafios para o médico: realizar diagnóstico diferencial diante de sintomas típicos de uma infecção pandêmica. Já que não há melhor forma de aprender senão por meio de casos clínicos, neste post pretendemos apresentar e discutir um relato de caso, que visa realçar a importância deste tema para médicos que atendem pacientes com sintomas típicos de COVID-19.
Apresentação do caso
Paciente feminino, 77 anos, com história de adenocarcinoma progressivo de pulmão estágio IV, DPOC avançado, doença renal crônica KDIGO estágio IIIb e embolismo pulmonar recente.
Estava em uso de imunoquimioterapia, broncodilatadores, prednisona por frequentes exacerbações do DPOC, e anticoagulante oral.
Paciente admitida no hospital no dia 31 de Março de 2020, apresentando febre, tosse e dispneia grave após 7 dias de antibioticoterapia com levofloxacino, por suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
A paciente apresentava-se saturando 85% em ar ambiente, dispneica, com sibilos pulmonares difusos e creptos basais bilaterais.
Exames laboratoriais
Principais achados laboratoriais foram:
- Linfopenia;
- PCR elevada;
- Procalcitonina negativa;
- Teste de SWAB para vírus influenza A, B, vírus sincicial respiratório: negativos.
- Teste de antígeno urinário para pneumococcus e Legionella pneumophila: negativos.
Exames de imagem
A Tomografia Computadoriza ultrabaixa dose evidenciou opacidades em vidro fosco, difusas e bilaterais, e múltiplos nódulos bilaterais:
Testes para COVID-19
Devido os achados clínicos e radiológicos serem altamente sugestivos de COVID-19, múltiplos SWABs nasofaríngeos foram coletados. Como estes vieram com resultado negativo, a investigação diagnóstica foi completada com exames de PCR para SARS-CoV-2 em amostras de fezes e escarro. Ambas também mostraram resultados negativos.
Abordagem diagnóstica diferencial
Devido à história de terapia imunossupressiva crônica, outras causas de pneumonia intersticial com patógenos oportunistas foram pesquisadas.
A sorologia para HIV foi negativa. Foi levantada a possibilidade de realizar lavado broncoalveolar, mas o risco-benefício levou a optar por exame de escarro, menos invasivo.
O resultado foi positividade para Pneumocystis jirovecii.
Pneumonite induzida por imunoterapia também era uma possibilidade, devido tratamento recente. O tratamento foi descontinuado, apesar de diagnóstico improvável.
Tratamento para pneumonia
O tratamento específico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii foi prontamente realizado.
A resposta inicial ao tratamento foi animadora. Mas, após 1 semana, a paciente sofreu deterioração em seu quadro devido à progressão do adenocarcinoma.
Após decisão conjunta entre familiares e equipe médica, optou-se por tratamento de suporte e a paciente faleceu no 11° dia de internação.
Discussão do caso de pneumonia
Durante a pandemia que enfrentamos, muitos pacientes com apresentações clínicas sugestivas de COVID-19 buscam o serviço de saúde. É uma tendência, e uma tentação, atribuir esse diagnóstico particular para todos, sem exceção.
A pandemia é um desafio para o médico. Se por um lado, devido ao contexto, a chance de ser COVID-19 é alta, por outro precisamos lembrar que, infelizmente, os sintomas são inespecíficos e compartilham características com muitas outras doenças.
O caso ilustrado acima mostra um paciente com pneumonia intersticial muito sugestiva de infecção pelo SARS-CoV-2. Os múltiplos testes negativos para COVID-19, bem como o estado imunocomprometido, levaram a equipe médica a procurar por outra etiologia da pneumonia.
Enquanto a infecção pelo SARS-CoV-2 parece afetar pacientes independente de seu estado imunológico, a pneumonia pelo fungo Pneumocystis jirovecii é diagnóstico associado à condições de imunossupressão, como transplantes de orgão sólido, infecção por HIV e administração de drogas imunomoduladoras.
Porém, ambas doenças apresentam-se com sintomas de febre, tosse seca e dispneia. Para complicar, os achados radiológicos de opacidade em vidro fosco são também compartilhados por ambas, além de linfopenia e elevação de Lactato desidrogenase.
Dessa forma, torna-se necessário lembrar que pacientes imunocomprometidos podem ser um desafio para o médico no contexto da COVID-19.
Diagnóstico diferencial torna-se de extrema importância nestes casos. Não apenas porque estamos vivenciado uma pandemia, mas também porque ainda estamos em processo de compreensão das muitas faces da infecção pelo SARS-CoV-2.
Este caso ilustra, portanto, a necessidade real de investigação diagnóstica exaustiva, mesmo em tempos de coronavírus, já que diagnóstico correto e pronta instituição do tratamento afeta os desfechos do paciente que temos à mão para cuidar.
Confira o vídeo:
Posts relacionados:
- Resumo sobre pneumonia adquirida na cominidade
- Vacina de Oxford: avanços apontam a 1ª vacina para Covid-19
- Vacina BioNTech e Pfizer para covid-19
- Dexametasona na covid-19: a nova aposta para salvar vidas
- Estudo indica ineficácia da imunidade de rebanho na Covid-19
- Fake News: Ivermectina é a cura da Covid-19?
- Hidroxicloroquina: OMS suspende pesquisas
- QUIZ
